一级医院申请书
医疗机构名称：苏州市相城区黄埭卫星医院
相城区卫生局 二零一二年
一级医院评审申请书
一、医院名称： 二、医院等级： 初次评定时间： 复审时间： 三、医院机构执业许可证号： 四、医院执业地址 邮编：
电话： 电传： E-mail： 五、院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 六、业务副院长姓名： 电话： 电传： E-mail： 七、医教科（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 八、护士（组）长姓名： 电话： 电传： E-mail： 九、急诊科（室）主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十、外科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十一、内科主任姓名： 电话： 电传： E-mail： 十二、自我评审负责人姓名： 电话： 电传： E-mail： 十三、上年度日最高急诊人次：（在 月 日） 人次 十四、上年度日最高住院人次：（在 月 日） 人次 十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日） 人次
填表人声明：
按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。
院长（签名）： 日期：
附表：2011年度医院运营基本数据表
A、床位设置与人员配置基本情况表
一、评审资料
上周期评审时间： 首次评审时间： 医院评定等级： 二、床位设置
编制床位 张，可开放床位 张
1、普通床位 张， 2、急诊留观床位 张 三、人员配置
（一）员工总数 名，床位与员工比例：1： 。
1、在册职工 名，2、退休返聘职工 名，3、外聘卫技人员 名 4、聘用制护士 名，5、聘用制工人 名 （二）卫生技术人员 名，占总人数 (转载于:医院护士聘用申请书) %
1、医 师 名，（未转正及未取得执业许可 名） 2、护理人员 名，（未转正及未取得执业许可 名）
3、医技人员：（1）检验 名（2）放射 名（3）药剂 名（4）医技 名 （三）其他专业技术人员 名， 名， 名 （四）管理人员 名
其中：业务管理 名，行政管理 名，党、工、团人员 名 （五）工勤人员 名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□） 四、卫生技术人员梯队结构
填表人声明：以上提供的'资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。 上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
B、医院运行基本数据表
一、基本情况
（一）开放床位数 张，设臵临床科室 个，医技科室 个 （二）员工总数 名（卫技人员 名，其中医生 名，护理人员 名） 二、工作量
（一）门诊 人次，急诊 人次，门诊手术 人次 （二）入院 人次，出院 人次，住院手术 人次 三、经营运行状况
（一）总收入 万元（其中药费收入 万元，财政补贴 万元） （二）总支出 万元（其中人员经费 万元）
其中：（1）住院收入 万元（其中住院药费收入 万元）， 每床日费用 元/床日，其中药费 元
（2）门急诊收入 万元（其中门急诊药费收入 万元）， 每门诊人次费用 元/人次，其中药费 元 四、工作情况
（一）门诊三次确诊率 % （二）住院七日确诊率 % （三）医院感染率 % （四）无菌切口甲级愈合率 % （五）无菌切口感染率 % （六）治愈好转率 %
（七）死亡率 % （八）急诊危重病人抢救成功率 % （九）病房危重病人抢救成功率 % （十）出入院诊断符合率 % （十一）住院病历甲级率（自查） % （十二）受理医疗投诉 件 （十三）市级以上科研立题 项 （十四）获市级以上科技成果 项 （十五）人才培养投入经费 万元 填表人声明：
以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。
上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
C、医院评审考核主要业绩指标表
注释：
1、评审资料为上一年度资料；
2、基本指标是对医院绩效进行初步判定； 3、流动比率=流动资产/流动负债 填表人声明：
以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。
上级负责人签名： 科主任签名： 填表人签名： 日期：
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