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一级医院申请书

时间:2023-06-08 01:26:34 文/刘莉莉 申请书北考网www.beiweimall.com

一级医院申请书

  医疗机构名称:苏州市相城区黄埭卫星医院

  相城区卫生局 二零一二年

  一级医院评审申请书

  一、医院名称: 二、医院等级: 初次评定时间: 复审时间: 三、医院机构执业许可证号: 四、医院执业地址 邮编:

  电话: 电传: E-mail: 五、院长姓名: 电话: 电传: E-mail: 六、业务副院长姓名: 电话: 电传: E-mail: 七、医教科(组)长姓名: 电话: 电传: E-mail: 八、护士(组)长姓名: 电话: 电传: E-mail: 九、急诊科(室)主任姓名: 电话: 电传: E-mail: 十、外科主任姓名: 电话: 电传: E-mail: 十一、内科主任姓名: 电话: 电传: E-mail: 十二、自我评审负责人姓名: 电话: 电传: E-mail: 十三、上年度日最高急诊人次:(在 月 日) 人次 十四、上年度日最高住院人次:(在 月 日) 人次 十五、上年度日最高门诊人次:(在 月 日) 人次

  填表人声明:

  按照一级医院标准与实施细则的要求,经过认真准备与自我评审,目前条件成熟,本院所提供的各类资料真实可靠,绝无虚假!并可提供实地复查与考核,特申请医院评审。

  院长(签名): 日期:

  附表:2011年度医院运营基本数据表

  A、床位设置与人员配置基本情况表

  一、评审资料

  上周期评审时间: 首次评审时间: 医院评定等级: 二、床位设置

  编制床位 张,可开放床位 张

  1、普通床位 张, 2、急诊留观床位 张 三、人员配置

  (一)员工总数 名,床位与员工比例:1: 。

  1、在册职工 名,2、退休返聘职工 名,3、外聘卫技人员 名 4、聘用制护士 名,5、聘用制工人 名 (二)卫生技术人员 名,占总人数 (转载于:医院护士聘用申请书) %

  1、医 师 名,(未转正及未取得执业许可 名) 2、护理人员 名,(未转正及未取得执业许可 名)

  3、医技人员:(1)检验 名(2)放射 名(3)药剂 名(4)医技 名 (三)其他专业技术人员 名, 名, 名 (四)管理人员 名

  其中:业务管理 名,行政管理 名,党、工、团人员 名 (五)工勤人员 名(社会化服务:否□,是□,全部□,部分□) 四、卫生技术人员梯队结构

  填表人声明:以上提供的'资料真实可靠,绝无虚假!并可提供实地复查。 上级负责人签名: 科主任签名: 填表人签名: 日期:

  B、医院运行基本数据表

  一、基本情况

  (一)开放床位数 张,设臵临床科室 个,医技科室 个 (二)员工总数 名(卫技人员 名,其中医生 名,护理人员 名) 二、工作量

  (一)门诊 人次,急诊 人次,门诊手术 人次 (二)入院 人次,出院 人次,住院手术 人次 三、经营运行状况

  (一)总收入 万元(其中药费收入 万元,财政补贴 万元) (二)总支出 万元(其中人员经费 万元)

  其中:(1)住院收入 万元(其中住院药费收入 万元), 每床日费用 元/床日,其中药费 元

  (2)门急诊收入 万元(其中门急诊药费收入 万元), 每门诊人次费用 元/人次,其中药费 元 四、工作情况

  (一)门诊三次确诊率 % (二)住院七日确诊率 % (三)医院感染率 % (四)无菌切口甲级愈合率 % (五)无菌切口感染率 % (六)治愈好转率 %

  (七)死亡率 % (八)急诊危重病人抢救成功率 % (九)病房危重病人抢救成功率 % (十)出入院诊断符合率 % (十一)住院病历甲级率(自查) % (十二)受理医疗投诉 件 (十三)市级以上科研立题 项 (十四)获市级以上科技成果 项 (十五)人才培养投入经费 万元 填表人声明:

  以上提供的资料真实可靠,绝无虚假!并可提供实地复查。

  上级负责人签名: 科主任签名: 填表人签名: 日期:

  C、医院评审考核主要业绩指标表

  注释:

  1、评审资料为上一年度资料;

  2、基本指标是对医院绩效进行初步判定; 3、流动比率=流动资产/流动负债 填表人声明:

  以上提供的资料真实可靠,绝无虚假!并可提供实地复查。

  上级负责人签名: 科主任签名: 填表人签名: 日期:

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