安全生产协议书 篇1
为了认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针,切实加强劳动保护,做到安全生产和文明施工,消除安全生产事故隐患,杜绝重大伤亡事故的发生。明确项目部(以下简称甲)和各班组(以下简称乙方)的各自职责,特制定安全生产责任制如下:
一、甲方职责
1. 向乙方认真传达贯彻国家和有关部门制定的安全生产方针、政策、法规、制度,做好安全管理和监督检查工作。
2. 经常深入施工现场掌握安全生产情况,组织各班组学习安全技术,调查研究,对不安全因素,提出改进措施。
3. 合理组织施工和生产,执行施工组织设计中所制定的安全生产技术措施,加强现场平面管理,建立安全生产、文明施工的良好秩序。
4. 和乙方签订承包合同,同时在合同中明确安全生产内容,并负责监督班组实施。
二、乙方职责
1. 组织职工进行安全生产教育后方可上岗,办理每个职工的劳务协议,遵守项目部安全生产规章制度。
2. 安排生产任务时,认真进行安全技术交底,严格执行本工种安全操作规程,有权拒绝违章指挥。
3. 上班前应先对所使用的机具、设备、防护用具及作业环境进行安全检查,发现问题立即采取整改措施,及时消除事故隐患。
4. 组织职工进行安全活动,开好班前安全生产会,并根据作业环境和职工的思想、体质、技术状况合理分配生产任务。
5. 发生工伤事故,立即抢救,及时报告,并保护好事故现场。
三、奖罚制度
严格执行公司和项目部制订的安全生产奖罚制度,按照制度及时兑现奖罚款。
××花苑三期项目部经理:×××
乙方签字:木工班组负责人:×××
签约时间:20xx年×月×日
本协议有效期自20xx年×月×日 至 20xx年×月×日
安全生产协议书 篇2
甲方:
乙方:钢筋班组(班组)
为了加强对各队、班组的施工安全目标管理,保证各队、班组切实落实好各项安全措施,保证各队、班组在各项施工中无事故,落实“谁主管、谁负责”的原则,将责任落实下去,特制定本包保责任书。
一、包保指标:
1、无死亡、无重伤、无火灾,轻伤事故率3‰。
2、职工安全教育率100%。
3、分部分项,各工序安全交底率100%。
4、事故损失率控制在0.4万元/百万元
二、确保措施:
施工队长、班组组长是安全施工的关键人物,对施工现场的情况,班组人员的思想状况,施工环境的变化,班组人员的调动,他既应熟悉又要招待起着安全施工的主导作用,因此:
1、队长、班组长是本队、班组的第一安全责任人,对施工安全负全面责任。因此,要坚决贯彻“安全第一、预防为主”的安全生产方针和政策,全面执行国家《劳动法》,强化安全管理,接受公司、项目部及有关部门的安全检查和指导。
2、负责本队、班组人员的安全和身体健康,要熟悉本队、班组人员思想、技术、身体状况等,要根据每个人的实际安排适当工作。
3、要努力学习技术,教育本队、班组人员熟悉本工种的操作规程,严格执行安全生产的规章制度,在任何情况下,均不得违章蛮干,有权拒绝一切违章指令,并可向上级报告。
4、组织队、班组的安全活动,开好班前、班后安全会,对新调入的工人进行现场安全教育,接受专职(兼)安全员的指导。
5、要经常检查作业区的安全施工情况,发现问题及时解决,对于不能解决的问题要采取临时性控制措施并及时上报。否则,对重大事故隐患和违章要给予必要的经济处罚。(交叉作业造成的事故后果,哪方造成事故哪方负责)
6、施工现场发生伤亡事故,要及时上报并组织人员分析事故原因,提出防范措施。
7、要加强对施工机具使用的管理,要讲明操作方法和注意事项,按照操作规程操作,经常检查使用情况,预防事故的发生。
8、加强安全宣传和安全教育,对本班组的人员进行分部分项、逐工序的安全技术交底率要达到100%,安全教育率要达到100%。
9、因安全工作不落实,造成各类人员、设备、火灾、交通等事故,要视情节根据公司《安全生产奖惩细则》给予处罚。
甲方:
项目部施工队、班组:
乙方:
项目部经理:
队长:
二OXX年X月XX日
安全生产协议书 篇3
承租方:
租赁方:
使用方:
为了保证项目工程的安全生产正常顺利进行,保证电动吊蓝在使用过程中施工人员的人身安全与健康。经承租方、租赁方、使用方协商特制定本协议。三方不得以任何借口违反本协议规定的条款,以确保安全生产。协议如下:
一、 三方共同遵守条款:
1.三方必须严格执行国家及北京市有关安全生产方面的各项规定及管理办法,杜绝各类安全事故的发生。
2.三方均有对安全隐患及违章操作有监督和纠正的权利和义务。
3.电动吊蓝使用人员必须严格遵守安全操作规定,不得违章作业,电动吊蓝使用人员有权拒绝违章指挥。
4.三方一切工作均以安全第一为出发点。当三方工作中发生矛盾时具体问题由三方协调解决,但一切问题的解决均应以保证安全生产为前提。
二、承租方责任及义务:
1.承租方必须严格遵照执行京建法字1号文《北京市建设工程文明施工管理暂行规定》《北京市建设施工现场文明施工补充》,京建施〔20xx〕1号文《北京市建设工程施工现场安全防护标准》中有关条款。
2.承租方应对租赁方及使用方提出安全要求,并监督执行。
3.承租方应满足租赁方及使用方提出的有利于安全生产的建议和要求。
4.承租方施工管理人员不得利用职权指挥违章作业。
5.承租方对违章作业、违反岗位责任制及各级安全管理规定有处罚权力、批评权和建议辞退权。
6.当事故发生后承租方有义务协调处理。
三、租赁方责任及义务
1.租赁方提供的电动吊蓝必须是在北京市建委建档经检测合格的。
2.租赁方必须派专业人员对使用中的吊蓝进行维修、维护等跟踪服务出现故障应及时排除。
3.租赁方在使用电动吊蓝前要对使用人员进行吊蓝正确使用的安全培训、考核考核合格由租赁方统一颁发临时上岗证。
4.租赁方必须派专业人员对电动吊蓝使用人员进行有针对性的书面安全技术交底。
5.电动吊蓝在使用过程中,由于电动吊蓝设备本身的问题造成使用人员的伤残事故的赔偿,以及给租赁方造成的经济损失等均由租赁方负责。
四、使用方责任及义务
1.电动吊蓝使用人员必须身体健康、精神正常,经过安全技术培训考核持证上岗,无证人员严禁随意动用吊蓝。
2.电动吊蓝在使用前必须进行检查和试运行。确认各部位无问题时方可进行作业。(按检查表进行检查)
3.电动吊蓝使用人员必须按照安全技术交底和安全操作规程进行正确操作。
4.电动吊蓝严禁超载,必须按额定载荷使用。不准将吊蓝做为运输工具垂直运输物品。
5.电动吊蓝任何一部位有故障均不得使用,应请专业人员维修,使用人员不得自行拆改任何部位及带病运行。
6.电动吊蓝在使用过程中使用人员不按照安全技术交底和安全操作技术规程操作,使用方违章指挥所造成的人员伤、残事故和经济损失等由电动吊拦使用方负责。
五、事故处理
1.由于租赁方机械故障造成的一切事故由租赁方参照国家现行有关标准给予承租方一次性经济补偿。
2.由于使用方管理人员违章指挥,操作人员违章作业造成的事故由使用方参照现行规定处理并负责操作人员个人及其家属的全部经济补偿。
3.无证操作或未经租赁方和租赁方同意私自使用电动吊蓝,发生一切事故造成的经济损失由使用方承担全部责任。
六、本协议与国家、北京市相关规定抵触时应按照国家、北京市现行规定实施。
七、本协议一式三份,承租方、租赁方、使用方各执一份。
三方签字之日起到电动吊蓝全部退场这段时间有效。
三方签字盖章后生效
承租方(盖章) 租赁方(盖章)适用方(盖章)
签字人:签字人: 签字人:
年 月 日 年 月 日 年 月 日
安全生产协议书 篇4
甲方(出租方):
乙方(承租方):
为了确保机械加工设备的安全使用和人身安全。依据相关法律法规, 经甲、乙双方协商,特签订本安全生产协议,协议如下:
一、甲方责任和义务:
1.甲方按要求配备必要的生产实训设备,并按相关技术标准调整安装到位。
2.甲方有权检查、督导乙方落实安全生产责任制。
二、乙方责任和义务:
1、乙方承租人(企业法人)是机械加工实习车间安全生产负责人,对本实训车间安全生产负全面责任。
2、乙方必须认真贯彻执行国家和上级劳动保护、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防保卫工作的方针、政策,严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。
3、乙方健全安全管理规章制度,成立安全生产管理小组,研究解决关安全生产中的重大问题。由于违反国家规定和管理、操作不当造成的一切安全生产责任及经济损失全部由乙方承担。
4、乙方生产操作人员必须持证上岗,必须严格遵守安全操作规程,不得野蛮作业和违章操作,保护好人身安全和机械安全。严禁不懂电器、机械设备的人,擅自操作使用电器、机械设备。违反以上条件,造成机械设备及人身伤亡事故甴乙方承担全部责责。
5、乙方在设备的使用过程中,如有发现危及安全生产的机械故障时,应立即停止使用,确保机械设备在性能良好的情况下使用。
6、乙方节假日休息其间,应将机械设备处于安全状态,确保设备良好的性能。
三、附则
本协议经双方签字、盖章后生效,甲、乙双方各执一份。
甲 方:(签字) 乙 方:(签字)
年 月 日 年 月 日
安全生产协议书 篇5
发包单位:汕头市粤丽建筑装饰工程有限公司 (以下称甲方)
承包单位:静力压桩工组 (以下称乙方)
为确保工程按期保质完成建设任务,甲方同意工程专项作业由乙方承担施工。经双方协商一致,为明确责任,特将有关内容事项订立本合同,双方共同遵守执行。具体如下:
第一条 建设项目:
1、工程名称:市锅炉厂旧城改造项目二期:1~8幢
2、地点:汕头市金湖路130号
第二条
1、建筑面积:54569.2m2
2、结构:框架/八层
第三条 承包范围及内容:
根据建筑设计部门设计,按图纸设计的静力桩部分进行施工,负责吊桩、接桩、压桩等全过程。
第四条 承包方式:采取包工、包劳保福利、包质量、包伙食、包误工、包工期、包单价,按实际施工的建筑面积进行承包。
第五条 工程单价:
1、本项目工程量计算按桩入土深度计,送桩长度按自然地面至桩顶面高度计算,送桩时,桩顶部须点焊挡砂铁板。
2、租金单价以甲方打桩按每米人民币16元给付,送桩单价同压桩;做桩静载试验桩机配合费按每根1500元计。
3、该项目桩机进退场费按每台5000元计。
4、以上单价为不变价格,总价按实际完成工程量为最后结算依据。
5、本造价乙方不包括现场经费、水电费、税金及管理费,按工资形式支付工程款。
第六条 付款办法:
1、协议签定后,乙方人员进场之日起五天内甲方应预付工程款为总造价30%计。
2、静压桩施工完毕时,甲方付给乙方工程款为总造价50%计。
3、余款约20%在工程结算后一个月内一次性付清。
第七条 质量要求:乙方必须服从甲方现场施工技术主管人员指挥,严格按设计图纸和施工规范施工,保证质量符合设计要求和验收标准。
第八条 施工工期:
1、按试桩之日第二日起计暂定50日历天,进行正常施工时,按甲方的工期要求完工。
2、在人力不可抗拒的自然灾害、连续停水、停电4小时以上、甲方原因等造成误工,则工期顺延。
第九条 安全事项及卫生
(1)工人进场应进行安全教育,遵守工地纪律。作业时,必须严格遵守操作规程,确保安全生产。如乙方违反操作规程而造成工伤事故,一切后果由乙方自负。
(2)工人进入施工场地必须戴安全帽及穿安全鞋,违者每次每人罚款壹佰元。
(3)严禁使用电炉,烟头要放入灰缸,如发现使用电炉或烟头乱丢的,罚款贰佰元,以保证防火安全。
(4)施工现场应文明施工,不骂人、不打架、不吵架,如发现打架的,每次罚款贰佰元,情节严重的送交公安部门处理。
(5)保持宿舍及工场环境卫生(特别是伙食),如有不讲卫生,受到有关部门检查发现,罚款乙方必须负责。
第十条 甲、乙双方的主要责任:
(1)甲方责任:在开工之前,甲方必须向乙方做好技术交底,提供必要的施工图纸,保证及时供应所需的材料,并配合机械和用水用电。其它一切小型工具则由乙方负责。
(2)乙方主要责任:1、首先要保证工程质量,注意安全,节约材料,按时完成施工任务,遵纪守法和执行规章制度。乙方如有浪费及乱用材料,造成损失,乙方应赔还甲方双倍材料的金额。2、进场人员必须携带身份证,进场后,应申请做暂住证,暂住证的用费一切自理,如不做暂住证者,经有关部门检验,罚款自付。杜绝死亡事故的发生,控制施工现场的轻伤率在3‰以下。
第十一条 本合同一式三份,甲、乙各执一份,送公司备案一份。本合同自开工日起生效,竣工验收办理结算付款后失效。
另:工程至完成验收,乙方没有出现轻伤事故,甲方奖励乙方人民币叁仟元整。
甲方代表: 乙方代表:
20xx年7月26日
安全生产协议书 篇6
发包方(简称甲方): 武汉中粮食品科技有限公司
承包方(简称乙方): 武汉美华源工贸有限责任公司
鉴于甲方委托乙方承担安全保卫工作,根据相关法律法规,为严格明确甲乙双方安全管理责任,维护双方合法权益,在平等、自愿、公平和诚实的原则下,双方就安全事项协商一致,达成如下协议:
一、本协议履行期限与双方签订的 《20xx年度中粮保安外包合同》 履行期限相同,属合同的附件,与合同具有同等法律效力。如有未尽事宜,双方协商后可签订补充协议。
二、乙方每月10日前须将派驻甲方所有保安人员(含试用期保安员)名单、人员照片及无犯罪记录证明、身份证复印件等相关资料报甲方备案,对于有变动的队员,也需及时上报甲方,并附上前述材料。
三、乙方在甲方的管理区域内应:
1.负责对保安员进行上岗前、上岗后的安全教育和日常安全管理工作,保安员应具备相应的安全知识和能力。由于未进行安全培训,或安全培训不到位造成的事故、损失和后果,由乙方承担全部责任。
2.严禁保安员或车辆私自进入甲方其他不需保安巡检的生产区域,如天然气、淀粉粉尘危险区域内等危险区域,由此造成的事故,责任由乙方承担。
3. 乙方应当接受甲方的安全监督管理,遵守甲方的安全规章制度,并接受甲方提供的安全教育。
四、乙方须根据本行业要求及国家相关规定为在甲方工作的乙方所有人员缴纳国家规定的各类社会保险等,其费用由乙方自行承担。
五、乙方保安员在甲方工作过程中,因公产生的各类职业病、人身、财产安全事故、保安上下班及工余时间出现的交通事故或其他安全事故,均由乙方自行负责。
六、在合同有效期内,乙方如不遵守法律法规或甲方管理规定,未能达到本合同约定的标准和要求,甲方有权开具处罚单,处罚金额在每月结算时进行扣除。造成人员伤亡、其他事故、设备设施的财产损失或对第三方造成损失的,甲方有权单方终止合同,并由乙方承担由此造成的一切直接和间接经济损失。
七、争议的解决
本协议在履行中如发生争议,双方应及时协商解决。协商不成的,任何一方均有权将协议争议事项向甲方公司注册所在地人民法院提起诉讼,通过法定程序解决。
八、本协议壹式肆份,甲、乙双方各执贰份。
九、本协议经双方盖章、签字后生效。
甲方盖章: 乙方盖章:
法定代表人签字: 法定代表人签字:
签订日期: 年 月 日
安全生产协议书 篇7
甲方:
乙方:
甲方将生产区钢窗刷油漆工作承包给乙方,为贯彻“安全第一,预防为主,综合治理”方针,明确双方的安全责任,确保施工及运行中人身安全等,经双方协商一致,签订本协议。
第一条:甲方权利和义务:
1、甲方要求乙方必须配备安全带或安全绳、防滑鞋、作业人员下面必须有类似于防护垫作用的器具。
2、甲方对施工现场进行监督,发现乙方不按规定进行安全防护和酒后施工等违反安全规定的行为有权进行制止,并要求其整改。
3、甲方不得违章指挥乙方进行施工,且乙方有权拒绝违章指挥。
4、甲方有义务协调甲方生产,保证乙方的正常施工。
5、甲方要求乙方安全整改未到位,可以责令乙方停工
第二条:乙方权利和义务:
1、乙方必须按甲方的安全要求进行施工并接受甲方的监督、检查,对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。
2、乙方在施工过程中发生的人身伤害(含甲方和第三方)、设备损坏事故承担全部安全及赔偿责任并承担一切法律和经济责任。
3、乙方必须按国家有关规定为施工人员进行人身保险。
4、乙方在施工范围应设围栏或警告标识,禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意,不得擅自拆除、变更甲方防护设施与标识,不得乱拉乱接水源、电源。
5、乙方有权拒绝甲方违章指挥,且对明显有安全隐患的施工场所可以拒绝施工。
第三条:甲乙双方必须严格执行本协议,本协议的'法律效力独立于主合同。
第四条:本协议自签订之日起生效。
第五条:本协议一式两份,甲乙双方各执壹份。
本协议执行过程中,如发生争议,由双方协商、调解解决,若经协商、调解不能解决争议的,任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。
甲方签名 : 乙方签名:
20xx/9/5
安全生产协议书 篇8
发包人:_________
承包人:_________
鉴于承包人以取得建筑施工企业安全生产许可证,故双方根据中国安全生产和劳动保护的法律法规,一致同意签订本安全生产协议,作为主合同的附件,并与主合同具有同等的法律效力。
1.管理目标
遵守《建设工程安全生产管理条例》的规定,实现安全生产管理目标:无重伤、无死亡、无坍塌、无中毒、无火灾、无重大机械事故等.
2.发包人权利和义务
2.1 权利
(1)监督检查承包人各项安全管理工作,制止违章作业,遇有危险紧急情况可令其停止作业施工。
(2)检查承包人作业人员持证情况,有权制止无证操作、违章操作。
(3)根据有关规定,对违章违纪人员进行经济处罚。
(4)工程结算前应确认双方无遗留劳动安全纠纷,方可进行财务结算。
2.2 义务
(1)协助承包人做好施工前的安全教育和考核。
(2)配备安全巡检人员,协助承包人监督检查作业和施工现场安全技术措施的落实。
(3)介绍施工作业环境,提供必要的安全作业条件,按照规定的程序及时办理施工有关安全手续。
(4)定期召开安全工作会议。
3.承包人义务
(1)承包人应严格遵守国家有关劳动保护法规及发包人各项安全管理制度,对进入施工现场的所有施工单位工作人员要做好安全教育,安全技术交底,同时填写书面记录;特殊作业人员必须持证上岗。
(2)根据工程项目制定安全施工方案,并征得发包人安全部门同意。
(3)严格履行发包人特种作业工作审批制度,根据各个施工阶段,将对断路、动土、动火、动气、动水、临时用电和进入容器内作业必须报批,并指派专人负责现场监护。
(4)对特殊的工程或采用特种作业方法的工程要制定应急救援预案,采取严留防范措施,配备抢险救援的有关器材。
(5)施工单位现场作业人员应配戴符合安全要求的防护用品。
(6)施工单位进入施工现场车辆、机具设备要符合安全要求,附件齐全可靠。
(7)要坚持文明施工,要求各施工单位,危险作业区域应设警示标志,并配备专职安全检查人员负责现场施工作业。
(8)遇有风力在六级以上、大雾天、雷暴雨、冰雪天等恶劣气候影响施工安全时,限止露天作业。
(9)施工作业中发生人身伤亡,要按国家规定程序报告有关部门的同时,及时报告发包人,并要求施工单位负责保护好现场。
(10)承包人对施工工地的安全负有全面的责任,任何第三人在施工场地发生伤亡事故的,除依法由第三人承担责任的外,均由承包人承担相应的责任。
4.安全措施
4.1 施工环境
按照施工总平面布置的要求,严格管理各项施工设施。在基础施工阶段,将所有基坑周边围蔽,设立防护栏,并在道路旁边的基坑装设安全警示灯,边坡竖立“严禁攀爬、防止触电”的警示牌。禁止电焊机进入底板范围,确保电源电缆与钢筋脱离接触。
4.2 设备安全
设备机具的安全性和维修管理上严格设备进场的性能检查,严抓安装就位后的安全调试,并建立设备卡及时记录使用过程的故障、维修、保养情况,以保障施工设备的正常运转。对于特殊设备如塔吊、桩机等必须取得劳动监督部门的检验合格证方准使用;对井式提升笼强制要求使用12种安全装置,经检验合格并配备劳动监督部门认可的安全员方可投入使用。
4.3 消防管理
按照有关消防管理条例配备消防器材和设施,设置了消防水管,合理设置消防设施,如灭火器、消防箱、消防水池、消防沙堆等。整个消防系统配置完善、消防通道畅通,特别是宿舍、仓库、脚手架、模板堆场和易燃易爆物品临时存放点等重点监控部位,消防措施应得力有效。
4.4 安全用电
始终严格执行建设部《施工现场临时用电安全技术规范》(JCJ48-88)的要求,临时用电针对不同施工阶段和不同专业特点,均编制有专项设计方案,坚持做到三级配电,两级保护,电箱实行“一机、一闸、一保护”制,照明、动力分别设置,采用TN-S接零保护系统。在施工现场及临设范围设置防雷系统,保证雷雨季节施工作业及居住环境的防雷安全。钢屋盖吊装作业时,重点监督吊装施工临时用电方案的实施,合理架设用电线路。装修期间重点对电箱少装漏电保护器进行整顿,严厉查处使用“拖板”和乱接乱拉行为。
5.事故处理
发生伤亡事故,无论何种情况,双方都要及时向各自的上级主管和劳动部门报告。依据《企业职工伤亡事故报告处理办法》和国家劳动部有关伤亡事故统计办法调查处理,统计报告。
6.协议文本
本协议于_________年_________月_________日双方签字盖章后生效。本协议一式二份,甲乙双方签订后各持一份。
发包人(盖章):_________ 承包人(盖章):_________
代表(签字):_________ 代表(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
安全生产协议书 篇9
甲方:福建省佳力通信科技有限公司(以下简称甲方)
乙方: (以下简称乙方)
为了在维护的过程中能够确保安全,经甲、乙双方协商签订如下协议:
一、乙方为泉州维护中心(甲方)的安全生产责任人。
二、甲方必须在维护的过程中制定安全生产管理办法。提供安全技术操作规程等有关学习、辅导材料,定期开展对乙方的安全生产教育。
三、甲方应为乙方在工作中提供相关的安全生产用具:如安全帽、脚扣、安全带、试电笔、滑板等。
四、甲方对乙方在上岗前进行安全生产教育和培训,对安全生产常识进行严格考试,考试合格后签订【安全生产协议书】方能正式上岗。
五、甲乙双方签订的【劳动协议书】中的有关安全生产工作内容与本协议有同样安全生产责任。
六、甲方应配合乙方做好安全生产管理,根据维护安全需要不断进行督促指导、检查考核乙方落实安全生产工作情况。
七、乙方应认真学习、贯彻甲方所有安全生产管理制度以及国家有关安全生产法规,不断自学安全生产知识,提高自我的安全生产意识和安全操作技能。
八、乙方应按照安全技术操作进行光缆线路维护工作,对所管辖的线路设备、道路交通、地形地貌、人际环境必须了如指掌,善于发现和及时处理安全隐患。
九、乙方在维护的过程中,应保证自身安全和财物安全,由于乙方违规操作或在自家地面独立开展工作,个人的一切事故由自己负责。
十、乙方在维护过程中如发现线路存在安全隐患应立即上报甲方,及时排除安全隐患。
十一、乙方应严格遵守甲方制定的安全防范措施进行操作,不得擅自改变防范措施,否则所造成的人身安全及财产损失由乙方负责。
十二、乙方如违反甲方制定的安全生产规定条款,甲方有权进行处罚,轻者经济处罚,重者解除劳动合同,构成犯罪事实的送交司法机关追究其法律责任。
十三、协议书自甲乙双方签订之日起生效,双方应共同遵守。
十四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,有效期截止于20xx年12月31日。
甲方:福建省佳力通信科技有限公司 乙方:
(盖章)
签证日期: 年 月 日
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