安全协议书 篇1
甲方：
乙方：
经甲乙双方协商，为促进工程安全文明施工，甲乙双方关于 *****小区棚户改造工程安全作业环境条件达成以下协议：
1、甲方应确保各项手续齐全，施工现场应达到“三通一平”，使施工场地具备施工条件。
2、甲方应确保施工所需水、电、道路等提供到施工现场，以保证施工期间的需要。
3、甲方应向承包人提供施工现场的工程地质和地下管线资料，对资料的真实性准确性负责。
4、甲方应确定水准点与坐标控制点，以书面形式交给承包人，进行现场交验。
5、甲方应协调处理施工场地周围地下管线和邻近建筑物、构筑物（包括文物保护建筑），古树古木的保护工作，承担发生的有关费用。
6、乙方应对周围的高压线、行人通道等进行安全防护。应对施工现场进行维护，闲杂人员不得进入施工现场。
7、甲方应向乙方提供办公、生活、临设的场地，并承担由此发生的费用。
8、乙方应采取措施尽量降低对周围环境及道路的污染，做好污染处理工作。
9、为了减少对附近居民的影响，乙方应合理安排作业时间，坚持早6：00至晚9：00进行施工作业。
10、乙方应按上级部门的有关规定，办理交通、施工噪音及环境保护和安全生产等有关手续，并以书面形式通知发包人，发包人承担由此发生的费用，因承包人责任造成的罚款除外。
11、乙方有义务保护好古树古木，文物及保护建筑物、构筑物。
12、乙方应保证施工现场卫生符合环境卫生管理的有关规定，如达不到规定要求，所发生的费用及罚款由乙方自负。
13、乙方应确保施工场区内道路畅通、场地硬化，保证生活区与施工区隔离措施。
甲方：
乙方：
安全协议书 篇2
公 司 名 称：沈阳瑞拓电子科技有限公司 （简称甲方）
公司员工姓名： （简称乙方）
为保证员工人身安全以及生产的顺利进行，争创文明安全企业，提高员工的安全意识，强化“安全第一，预防为主”的安全思想，结合本公司实际情况，经双方协商签定本协议书。
第一条：甲方的责任和权利
1、甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案；并建立建全各项劳动安全制度以及相应的劳动安全保护措施。
2、甲方对应对乙方执行规章制度及履行安全职责情况，有权进行检查、监督、考核。 凡不遵守安全规定，违反安全操作规程的施工人员，及时进行纠正、处罚，直至停止其工作。
3、甲方对进入施工现场的施工人员，进行三级安全教育和安全技术培训，使其懂得安全知识，熟悉安全操作规程，经安全生产技术考核合格后，方可进行施工作业。对经培训考核不合格、安全技能不具备所在岗位要求不适应所在岗位要求的乙方，有权停止工作或调换其工作岗位。
4、对进入施工现场的施工人员，根据其工种不同，提供相应的安全保障设施及劳动保护用品。
5、接受公司员工提出的合理化建议和意见，并及时答复和响应。
第二条：乙方的责任和权利
1、乙方必须遵守国家法律、法规及各项劳动纪律和安全管理制度，服从管理，自觉执行安全生产岗位责任制，严格按照安全生产规范操作。
2、必须接受甲方的安全教育和安全技术培训，熟悉安全生产施工操作规程，掌握本职工作所需的安全生产知识和生产技能，增强事故预防和应急处理的能力，未掌握所在岗位应具备的安全基本常识，不得上岗。
3、在现场施工过程中注意同事的安全保护用具是否佩戴齐全，做好相互保护工作，对同事的违章行为及时提醒和纠正。
4、特殊工种作业人员，凭有效的上岗证上岗工作。
5、施工时，需对本工种的施工区域、作业环境、操作设备等进行认真检查，发现不安全隐患停止施工，及时汇报。达不到安全生产要求时，不得擅自盲目施工。当发生事故时，及时采取有效措施，避免事故进一步扩大，并及时报告，保护事故现场及有关记录等资料。
6、乙方有责任和义务及时向甲方提出安全改进建议和意见。
7、乙方有权拒绝违章指挥，对上级部门和领导忽视工人安全、健康的错误决定和行为提出批评控告。
8、严禁酒后上班作业，严禁非专业人员乱拉乱接电源，严禁私自动用非自己保管、使用的施工设备。工作时不得嬉戏打闹，遵守施工现场安全纪律。
9、乙方必须保持健康的身体参加施工作业，不得带病参加工作。如因自然生病医治或住院治疗，一切费用由本人自理。
第三条：违约责任及处理
1、安全生产中发生的事故，应经事故调查确认责任。事故调查应按照国家、和本单位有关规定进行，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2、甲方违约造成的责任事故，甲方承担相应的责任，并按相关规定追究有关人员的责任。
3、乙方违约造成的责任事故，乙方承担相应的责任（包括：行政处罚、赔偿经济损失、解除劳动合同等）。
4、甲、乙方双方共同违约造成的安全生产责任事故，根据双方各自违约责任的大小，分别承担相应的责任。由于不可抗力造成的事故，由甲方依法承担相应责任。
第四条：本协议正本一式二份，具有等同的法律效力，甲甲乙双方各执一份；本协议未尽事宜双方协商解决，不能达成协商的提交当地劳动仲裁
第五条：所签人员辞职后此责任书自动作废；本责任书自签订之日起生效。
甲方（签字）： 乙方（签字）：
签订日期： 年 月 日 签订日期： 年 月 日
安全协议书 篇3
为了加强公司对上下班人员交通安全管理，预防和减少不安全事故的发生。员工须签定《员工上下班交通安全协议》，协议内容如下：
1. 员工上班时间严禁擅自离岗，以避免意外事故发生。如发生意外，责任自负；
2. 员工上下班应当自觉遵守交通规则；如不遵守发生意外，责任自负。
3. 严禁酒后驾（骑）车，不开赌气车、情绪车，驾驶人员如生病、疲劳不准驾车；
4. 员工在上下班途中驾（骑）车(包括电瓶车)必须严格遵守交通法律、法规。驾驶者必须证照齐全，严禁无证驾驶。
5. 员工上下班途中骑摩托车（包括电动车）、电瓶车必须戴好头盔，未戴头盔者，出现安全事故，由本人自行负责。
6. 员工上下班不得骑公司所属电瓶车。
7. 员工上下班途中一旦发生交通事故，必须立即报警，由交警部门按规定程序进行处理。员工因违反上下班交通安全协议而发生上下班途中交通事故、且承担事故相应责任的，责任自负。
8. 公司所属员工自驾车辆的油费及其它相关费用均自行解决，不得公费开支。 本协议从签订之日起生效，所有员工必须遵守以上协议相关事项，如果违反以上协议造成的一切事故均由员工本人自行负责，公司不承担任何责任。 公司：XXXXXXXXXXXX 员工：
年月日 协议员工基本情况（信息必须如实填写）：
姓名： 身份证： 现住地址： 上下班交通方式：
备注：上下班交通方式请填写自驾车、座公交、骑摩托车（电动车、电瓶车），若偶有自驾车的请注明比如：座公交、偶有自驾车。
安全协议书 篇4
为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育，家庭教育，社会教育一体化网络，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规的规定，结合学校实际情况，特签订本安全协议书。
1：家长是学生法定的监护人，其监护关系不因学生的转移而转移到学校，学校与学生只是教育管理的关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
2：学生在校学习期间因第三人的原因造成意外伤害，一般应由第三人担负责任，如学生自身原因(如疾病等)家长又不告诉学校的发生意外时，学校不承担任何责任。
3：学校开展校内集体活动，因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，学校不承担责任，日常上课时期学生没有按时来校，家长又没有告知学校而发生意外事故的，学校不承担任何责任。
4：学生违反规定在校外购买零食及不卫生的食品，而发生意外事故的学校不负担任何责任。
5;学生自行上学、放学回家路途中发生任何意外与学校无任何关系。
5：本协议自签订之日起生效，有效期为学生在校学习期间。
家长签字：xx
班主任签字：xx
张寨小学
20xx年9月5日
安全协议书 篇5
1、所有裁判员、队长、队员，必须统一听从大赛组委会安排，准时参加比赛期间的相关会议，不得迟到或缺席。
2、各队组织好自己队的啦啦队，并提供队员比赛饮水。杜绝在观看比赛过程中有不文明的行为（如攻击裁判、对方球员）。如有违纪情况出现，立即取消该队比赛资格，并上交处理。
3、队员在场上必须无条件服从裁判的决议。如对裁判有异议，可以事后反映给组委会。如对裁判有侮辱性行为的予以警告及停赛一场的处罚。如攻击裁判，无论结果立即取消该队此次篮球赛比赛资格，并上交处理。
4。请各队队长及队员认真阅读此条！各队员均需保证身心健康，无可能发生意外的疾病，态度友好积极向上，方可参赛，一旦参赛，即认定队员默认此条。
5、场上队员因相互争执，发生打架事件造成人员伤亡的，除负责对方医药费用外，取消该队此次大赛比赛资格并交学院处理。
6、严禁队员在比赛中故意犯规。如故意犯规导致对方球员受伤的除负责伤者医药费外，取消犯规队员所处球队的比赛资格，并交学院处理。
7、运动员在球场上必须着装统一。球服上号码必须清晰。严禁打赤膊上场，违者取消该队员当场比赛资格。
8、各参赛队必须准时到达比赛场地，迟到10分钟作弃权处理，判对方球队该场获胜。
9、各个参赛队如因特殊原因需更改比赛时间，必须至少提前一天向组委会说明原因。并等待下场比赛的通知。
班长签字： 队长签字：
安全协议书 篇6
承租方名称： （以下称甲方）
出租方名称： （以下称甲方）
为保证外租机械在使用过程中的安全，依据国家法律法规及北京市建设工程施工现场安全防护标准的规定，经甲乙双方协商，在双方签订外租机械租赁协议的基础上，特签定如下机械安全协议。
第一条：本协议适合于 大兴××工程 日立—50挖土机、压土机，机械租用安全生产协议书。
第二条：甲方职责：
1、甲方应向乙方提供相关的安全管理制度，依据法律法规及北京市建设工程施工现场安全防护标准，确定乙方提供安全管理制度。
2、机械进入施工现场作业前，甲方对所租机械组织进行全面验收，并履行验收手续，需有相关记录。
3、机械使用前，甲方应将机械工作范围、设施的保护及相关注意事项，向乙方以书面形式进行安全交底，并需得到乙方确认。
4、甲方须设专职机械设备管理人员，负责组织机械调配，并负责施工过程中进行分部、分项的安全技术交底。
5、甲方对使用的外租机械定期进行安全监督检查。
6、甲方对外租机械检查中发现的问题，以书面的形式通知乙方，对不符施工要求的设备有权清退。
第三条：乙方职责：
1、需向甲方提供安全管理制度及安全保证措施。
2、保证所提供安全的机械及设备防护部件100％的完好率。并负责机械的日常维护保养。
3保证甲方正常机械使用的需要，禁止机械带病和防护设备不齐全设备进场作业。
4、保证机械操作人员持有效操作证件及时到岗，随机配备人员必须服从甲方现场指挥人员的调配，满足施工需要。
5、乙方应随时接受甲方的安全监督检查，对甲方查出问题负责及时整改。
6、乙方机械作业前，应按《安全技术交底》要求施工，无《安全技术交底》的，乙方有权拒绝施工。
7、乙方在作业时，应对施工现场地上管线和设备负责保护，发现地下不明物应告知甲方，并进行有效地保护，不得损坏。
8、乙方法定代表人因客观原因需要委托他人签定协议，须有书面委托的`证明。
第四条：乙方提供的资料
1、企业资质证明，营业执照复印件。
2、机械设备出厂合格证（机械名称、型号、厂家、出厂编号日期）。
3、进场作业人员身份证及花名册，特种作业人员操作证。
第五条：赔偿责任
1、施工过程因甲方未告知作业范围内，地下设施情况，强令乙方在不明情况下作业，而引发安全生产事故，造成的经济损失，由甲方负责赔偿。
2、乙方因违反安全操作规程，发生安全生产事故，而造成的经济损失，全部由乙方负责赔偿。
3、乙方违反安全技术操作规程，造成机械设备损失，致使甲方不能正常使用机械设备，应赔偿由此给甲方造成的经济损失。
4、外租机械设备因乙方管理不善，而造成的经济损失由乙方自行负责。
第六条：本协议一式两份，甲方、乙方、各执一份，经双方签字,单位盖章后生效。
甲方盖章：负责人签字
乙方盖章：负责人签字
XX年 月 日
安全协议书 篇7
一、进入施工现场的塔机司机必须严格遵守操作规程和现场的各项规章制度，按甲方提出的要求执行。
甲方：xxxxxxx
乙方：塔司 信号工
二、双方责任
1甲方责任
（１）甲方认真贯彻行国家、北京市有关安全、文明施工各项政策、法规、规程、规范、标准和要求。
（２）甲方对乙方对施行施工管理职能，全权负责施工现场的管理，执行国家、北京市相关规定和合同及各项协议书之合同规定，不得违章指挥。
（３）甲方对施工现场实施统一管理，技术部门负责编制施工组织设计、分项方案及审批，对施工现场平面总体规划进行安排，甲乙双方对新入场施工人员各自进行安全教育，并各自做好详细记录．
（４）甲方有权对乙方施工单位、施工负责人、施工人员未进行教育或技术交底自上岗操作的人员进行300元以上严重处罚并立即停止工作。
（５）甲方应在乙方进场前签字本安全、文施管理责任书。
（６）甲方发现施工现场的各类隐患有权对乙方发书面隐患通知，乙方应在规定期限内进行整改，达标验收合格；对未在规定期限内成整改合格或整改不彻底的，甲方按《建设工程现场管理问题性质的认定的处罚规定》对乙方进行300元-20xx元处罚。对险情严重的给予500元-3000元处罚，甲方有权勒令乙方停工，后果由乙方自负。
（７）对多次违章指挥、违章操作、违反劳动纪律、内讧、挑闹事非、侮辱他人、打架、不服从管理的人员、存在安全隐患、违章拒不整改制止、甲方有权对乙方发出书面通知，给予500元以上处罚的通知强令乙方进行更换并清除出现场；相关班组、施工人员；问题严重的甲方更换整个班组或整个队伍。限期清出施；在乙方人员、对伍更换清出现场期间，如因此事发生的一切人身伤亡事故、治安事件、刑事犯罪事件、经济损失等有乙方单位负责人承担全部责任和后果。
（８）甲方坚持“四不放过”原侧。即对发生的事故原因分析不清不放过；事故责任者和群众没受到教育不放过；没有落实防范措施不放过；事故责任者没有受到处理不放过。
三、起重工(挂钩工、信号工)施工安全要求：
1.乙方起重工应健康，两眼视力均不得低于1.0，无色盲、听力障碍、高血压、心脏病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其他影响起重吊装作业的疾病与生理缺陷。
2. 乙方必须经过安全技术培训，持证上岗。严禁酒后作业。
3. 乙方作业前必须检查作业环境、吊索具、防护用品。吊装区域无闲散人员，障碍已排除。吊索具无缺陷，捆绑正确牢固，被吊物与其他物件无连接。确认安全后方可作业。
4.轮式或履带式起重机作业时必须确定吊装区域，并设警戒标志，必要时派人监护。
5.大雨、大雪、大雾及风力六级以上(含六级)等恶劣天气，必须停止露天起重吊装作业.严禁在带电的高压线下作业
6.乙方在下列情况下严禁进行吊装作业：
(1)被吊物质量超过机械性能允许范围；
(2)信号不清；
(3)吊装物下方有人；
(4)吊装物上站人；
(5)立式构件、大模板不用卡环；
(6)斜拉斜牵物；
(7)散物捆扎不牢；
(8)零碎物无容器；
(9)吊装物质量不明；
(10)吊索具不符合规定；
(11)作业现场光线阴暗。
7. 乙方作业时必须按照技术交底进行操作。听从统一指挥。
8. 乙方使用起重机作业时，必须正确选择吊点位置，合理穿挂索具，经试吊无误后方可起吊。除指挥及挂钩人员外，严禁其他人员进入吊装作业区。
9.使用两台吊车抬吊大型构件时，吊车性能应一致，单机荷载应合理分配,且不得超过额定荷载的80％。作业时必须统一指挥，动作一致。
10.需自制吊运物料容器(土斗、混凝土斗、砂浆斗等)时，必须按下列要求进行：
(1)荷载(包括自重)不得超过5000千克；
(2)必须由专业技术人员设计，报项目经理部总工程师批准；
(3)焊制时，须选派技术水平高的焊工施焊，由质量管理人员跟踪检查，确保制作质量；
(4)制作完成后，须经项目经理部总工程师组织验收，并试吊，确认合格；
(5)验收时必须将设计图纸和计算书交项目经理部主管部门存档，井由主管部门纳入管理范畴，定期检查、维护，遇有损坏及时修理，保持完好；
(6)使用前必须由作业人员进行检查，确认焊缝不开裂，吊环不歪斜、开裂，容器完好。
四、基本安全操作
l.穿绳：确定吊物重心，选好挂绳位置。穿绳应用铁钩，不得将手臂伸到吊物下面。吊运棱角坚硬或易滑的吊物，必须加衬垫、有套索。
2.挂绳：应按顺序挂绳，吊绳不得相互挤压、交叉、扭压、绞拧。一般吊物可用兜挂法，必须保持吊物平衡。对于易滚、易滑或超长货物，宜采用索绳方法，使用卡环锁紧吊绳o
3.试吊：吊绳套挂牢固，起重机缓慢起升，将吊绳绷紧稍停，起升不得过高。试吊中，信号工、挂钩工、司机必须协调配合。如发现吊物重心偏移或与其他物件牯连等情况时，必须立即停止起吊，采取措施并确认安全后方可起吊。
4.摘绳：落绳、停稳、支稳后方可放松吊绳。对易滚、易滑、易散的吊物，摘绳要用安全钩。挂钩工不得站在吊物上面。如遇不易人工摘绳时，应选用其他机具辅助，严禁攀登吊物及绳索。
5.抽绳：吊钩应与吊物重心保持垂直，缓慢起绳，不得斜拉、强拉，不得旋转吊臂抽绳。如遇吊绳被压，应立即停止抽绳，可采取提头试吊方法抽绳。吊运易损、易滚、易倒的吊物不得使用起重机抽绳。
6.吊挂作业应符合下列要求：
(1)兜绳吊挂应保持吊点位置准确、兜绳不偏移、吊物平衡。
交底内容：
(2)锁绳吊挂应便于摘绳操作。
(3)卡具吊挂时应避免卡具在吊装中被碰撞。
(4)扁担吊挂时，吊点应对称于吊物重心。
7.捆绑作业应符合下列要求：
捆绑必须牢固；吊运集装箱等箱式吊物装车时，应使用捆绑工具将箱体与车连接牢固，并加垫防滑；管材、构件等必须用紧线器紧固。
8.新起重工具、吊具应按说明书检验，经试吊无误后方可正式使用。
9.长期不用的起重、吊挂机具，必须进行检测、试吊，确认安全后方可使用。
10．钢丝绳、套索等的安全系数不得小于8～10。
五、三角架吊装
l.作业前必须按技术交底要求选用机具、吊具、绳索及配套材料。
2.作业前应将作业场地整平、压实。三角架底部应支垫牢固。
3.三角架顶端绑扎绳以上伸出长度不得小于60em，捆绑点以下三杆长度应相等并用钢丝绳连接牢固，底部三脚距离相等，且为架高的1／3至2／3。相邻两杆用排木连接，排木间距不得大于l.5m。
4.吊装作业时必须设专人指挥。试吊时应检查各部件，确认安全后方可正式操作。
5.移动三角架时必须设专人指挥，由三人以上操作。
六、构件及设备的吊装
l.作业前应检查被吊物、场地、作业空间等，确认安全后方可作业。
2.作业时应缓起、缓转、缓移，并用控制绳保持吊物乎稳。
3.移动构件、设备时，构件、设各必须连接牢固，保持稳定。道路应坚实平整，作业人员必须听从统一指挥，协调一致。使用卷扬机移动构件或设备时，必须用慢速卷扬机。
4.码放构件的场地应坚实平整。码放后应支撑牢固、稳定。
5.吊装大型构件使用千斤顶调整就位时，严禁两端千斤顶同时起落；一端使用两个千斤顶时，起落速度应一致。
6.超长型构件运输中，悬出部分不得大于总长的1／4，并应采取防倾覆措施。
7.暂停作业时，必须把构件、设备支撵稳定，连接牢固后方可离开现场。
七、吊索具
1.作业时必须根据吊物的重量、体积、形状等选用合适的吊索具。
2.严禁在吊钩上补焊、打孔。吊钩表面必须保持光滑，不得有裂纹。严禁使用危险断面磨损程度达到原尺寸的10％、钩口开口度尺寸比原尺寸增大15％、扭转变形超过10％、危险断面或颈部产生塑性变形的吊钩。板钩衬套磨损达原尺寸的50％时．应报废衬套。板钩心轴磨损达原尺寸的5％时，应报废心轴。
3.蒲插钢丝绳索具宜用6X 37的钢丝绳。编插段的长度不得小于钢丝绳直径的20倍，且不得小于300ram。编插钢丝绳的强度应按原钢丝绳强度的70％计算。
4.吊索的水平夹角应大于45。。
5.使用卡环时，严禁卡环侧向受力，起吊前必须检查封闭销是否拧紧。不得使用有裂纹、变形的卡环。严禁用焊补方法修复卡环。
6.凡有下列情况之一的钢丝绳不得继续使用。
(1)断股或使用时断丝速度增大。
(2)在一个节距内的断丝数量超过总丝数的10％。
(3)出现拧扭死结、死弯、压扁、股松明显、波浪形、钢丝外飞、绳芯挤出以及断股等现象。
(4)钢丝绳直径减少7％～10％。
(5)钢丝绳表面钢丝磨损或腐蚀程度，达到表面钢丝直径的40％以上，或钢丝绳被腐蚀后，表面麻痕清晰可见，整根钢丝绳明显变硬。
(6)使用新购置的吊索具前应检查其合格证，并试吊，确认安全。
本协议一式三份项目部 塔司 信号工各一份，本协议在签订之日后生效。
以上的要求乙方必须严格遵守。
甲方负责人签字 乙方负责人签字
年 月 日 年 月 日
安全协议书 篇8
为保证高处作业吊篮的正常使用和操作人员的人身安全，特定一下安全措施：
一、乙方负责吊篮操作人员的操作培训，安全教育和技术交底。负责吊篮施工方案的编制，并确保施工方案的可行性和安全性。
二、乙方负责进场设备的安全性和完好性，若因乙方设备质量问题造成安全事故由乙方负责。
三、甲方指派专人接受乙方技工知道及吊篮的技术培训，要认真学习安装技术要领，在以后的安装拆卸过程中，应按照第一次安装的规范进行，不得任意更改随意安装，移位改动吊篮必须经乙方技工验收后方能使用。
四、承租方人员不得自行随意拆除改换吊篮部件。不得限制安全锁摆臂行程或改装安全装置。吊篮在使用过程中，提升机出现异常现象，电器元件烧坏等情况时，用户必须停止使用，如若继续使用，出现任何问题，责任自负。
五、使用吊篮人员应持有关部门颁发的操作上岗证，身体健康、无高血压、心脏病、恐高症等有碍高空作业的病症，使用吊篮人员不得饮酒、必须戴安全帽，穿防滑鞋，佩戴安全带，并将安全带与独立的吊篮安全绳上的安全扣连接牢固，否则责任自负。
六、吊篮上装有易燃品时，使用人员不得吸烟，并远离电焊等火源，否则责任自负。
七、每次使用前，使用人员应对吊篮配种、悬挂机构进行全面检查，并在距地面1米左右将吊篮上下升降数次，确认无误后方可使用。严格按使用说明书要求执行。
八、严禁超载运行，吊篮限乘2人，严禁超员，严禁垂直运输使用，违者责任自负。
九、收工时盖好提升机与电控箱，开工前要严格检查，防止异物卷进电机，吊篮10米范围内不得有高压电线设施。严禁大风、大雨、大雪天气操作使用吊篮，严禁夜间操作使用吊篮！违者责任自负。
十、如涉及电焊作业不得使用吊篮接零，禁止将电焊机放在吊篮上，电焊手把及夹持的电焊条不得触及吊篮的任何部位，如使用电焊时，提升机上下两段2米钢丝绳应用防火材料遮盖。违者责任自负。
甲方单位盖章 乙方单位盖章
甲方代表签字： 乙方代表签字：
年 月 日 年 月 日
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