仲裁协议书1
甲方：__________________，身份证号码：__________________
乙方：__________________，身份证号码：__________________
依照《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关劳动法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，经协商一致，就双方就劳动关系解除、未签订劳动合同、加班、社保等所产生的劳动争议达成如下和解协议：
一、甲乙双方协商一致，同意自20年月日起解除双方的劳动关系。
二、甲方一次性向乙方支付经济补偿金、未签订劳动合同双倍工资、加班费等与劳动关系有关的所有款项共计人民币元，其余款项和权利乙方自愿放弃，前述款项甲方于本协议签订之日起日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其他任何款项。
三、乙方确认：收到本协议第二条约定的款项后，双方劳动争议一次性了结，各类款项全部结清，无其他任何未了的争议和事宜。
四、乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
五、本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：__________________
乙方(签名捺印)：__________________
代表签字：__________________
年月日__________________
仲裁协议书2
仲裁协议书
一、本文书的制作要点
1．首部
（1）注明文书名称；（2）协议仲裁的当事人双方基本情况。
2．正文
（1）请求仲裁的意思表示；（2）选定的仲裁委员会；（3）提请仲裁的事项。
3．尾部
（1）当事人双方签名、盖章；（2）订立仲裁协议日期。
4．制作仲裁补充协议书的要点是：（1）文书名称；（2）补充协议由来；（3）补充内容；（4）当事人签名、盖章；（5）补充协议订立日期。
二、格式
【格式一】
仲裁协议书
当事人：
当事人：
当事人双方愿意提请 仲裁委员会按照其《中华人民共和国仲裁法》的规定，仲裁如下争议：
（1）
（2）
（3）
当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）： 法定代表人： 法定代表人：
地址： 地址：
签字（盖章） 签字（盖章）：
年 月 日
【格式二】
仲裁补充协议书
根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就 年 月 日签订的 合同第 条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请 仲裁委员会仲裁，并适用《仲裁委员会仲裁规则》。 仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人名称（姓名）： 当事人名称（姓名）： 法定代表人： 法定代表人：
签字（盖章） 签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
三、举一范例供制作时参考：
仲裁协议书
甲方：××省××有限公司
地址：××省××市××路××号
法定代表人：A 职务：经理
乙方：××省××县××经贸公司
地址：××省××县××路××号
法定代表人：B 职务：经理
当事人双方愿意提请××市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：
双方于××年××月签订××合同。合同履行中，因买方对卖方提供的××的质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商解决不成。故双方一致同意选择××市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则，对双方合同中所涉××的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方：××有限公司 乙方：××县××经贸公司
（盖章） （盖章）
法定代表人：A 法定代表人：B
××年××月××日
仲裁申请书
一、本文书的制作要点
1．首部
（1）注明文书名称；
（2）申请人和被申请人基本情况。
（3）案由：写明提请仲裁的纠纷性质。
2．正文
（1）仲裁请求：明确写出当事人请求仲裁机构予以评断、解决的具体事项。
（2）事实和理由。
（3）证据和证据来源，证人姓名及住址：写明提请仲裁所依据的证据的名称、来源、证据线索，证人的姓名、地址。
3．尾部
（1） 致送仲裁委员会名称；（2）申请人签名；（3）申请日期；（4）附项。
二、格式
仲裁申请书
申请人：
被申请人：
案由：
仲裁请求：
事实和理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
仲裁委员会
申请人：
年 月 日
附：证明材料 份
三、举一范例供制作时参考：
仲裁申请书
申请人：××省××县××经贸公司
地址：××省××县××路××号
法定代表人：A 职务：经理
仲裁代理人：B ××律师事务所律师
被申请人：××省××县××有限公司
地址：××县××路××号
法定代表人：C 职务：经理
案由：货物买卖纠纷
请求事项：
1．终止合同。
2．赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失××万元人民币。 事实和理由：
（应详述，此略。）
基于上述事实，为维护申请人合法权益，根据合同中约定的仲裁条款，特申请××仲裁委员会予以仲裁。
证据和证据来源，证人姓名和地址：
××年××月××日申请人与被申请人签订的货物买卖合同；××年××月××日××食品研究所的质检报告。
此致
××市仲裁委员会
申请人：××县××经贸公司
法定代表人：A
××年××月××日
附：1．货物买卖合同1份；
2．质检报告1份；
3．本申请书副本×份。
仲裁反申请书
一、本文书的制作要点
1．首部
（1）注明文书名称
（2）反申请人和被反申请人基本情况
（3）案由：写明反申请人针对何纠纷提出仲裁反请求
2．正文：主要写明反申请人提出仲裁反请求的具体请求项及所依据的事实和理由。（1）反请求事项；（2）事实和理由。
3．尾部
（1）致送仲裁机构名称
（2）反申请人签名。反申请人为法人或其他组织的，应加盖单位公章
（3）反申请日期
（4）附项
二、格式
仲裁反申请书
反申请人（本案被申请人）：
被反申请人（本案申请人）：
案由： 反请求事项：
事实与理由：
此致
仲裁委员会
反申请人：
年 月 日
附：1．证据 份；
2．本反申请书副本 份。
三、举一范例供制作时参考：
仲裁反申请书
反申请人（本案被申请人）：××市××有限公司 地址：××省××市××路××号
法定代表人：A 职务：总经理
委托代理人：B ××律师事务所律师
被反申请人（本案申请人）：××经贸公司
地址：××省××市××路××号
法定代表人：C 职务：总经理
案由：货物买卖合同纠纷
反请求事项：
1．付清剩余购物费××万元；
2．补付货物调价款××万元人民币。
事实和理由：
（应详述，此略。）
此致
××市仲裁委员会
反申请人：××市××有限公司
法定代表人：A
××年××月××日
附：1．××市政府所下达《关于××年××的通知》；
2．××市××管理办公室关于反申请人××的审核报告。
仲裁协议书3
甲方：
乙方：
根据《中华人民共和国律师法》和《中华人民共和国仲裁法》的规定，经甲、乙双方友好协商，达成协议如下：
一、甲方委托乙方并指定___________律师、_________律师作为甲方的仲裁代理人。
乙方接受甲方的委托并同意甲方的指定。
二、委托事项
作为甲方的委托代理人代理甲方调查、了解有关情况并拟定有关甲方与__________的纠纷案的解决方案以及提起、进行并完成甲方与____________的仲裁活动。
三、委托权限
甲方授权乙方在本协议第四条约定的委托期限内享有以下权利：
□1.调查、收集与本案有关的证据材料；
□2.提出仲裁申请和反请求申请；
□3.提出、承认、放弃、变更仲裁请求和反请求；
□4.出庭参加仲裁；
□5.参加仲裁调解工作；
□6.拟定有关解决纠纷的方案；
□7.查阅、复制并保留与委托事项有关的全部材料。
四、委托期限
自本合同生效之日起到乙方完成全部委托事项或甲方解除对乙方的委托之日止。
五、律师费：
甲方同意向乙方支付代理费__________元，支付方式为：
六、其他约定
七、本合同一式三份，自双方签字、盖章后生效。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
时间： 年 月 日 时间： 年 月 日
仲裁协议书4
甲方：XX市XX区人民路XXX楼，
住址地：XX市XXXX二楼，负责人：XXX
代理人：玲X，湖XXX律师事务所律师
乙方：汤XX，男，1971年2月4日生，XX省XX市人，住XXXX市X县XX镇，驾驶证号码：
代理人：曾XXX，湖XXXX律师事务所律师
乙方于20xx年12月23日因劳动争议纠纷一案向XX市劳动争议仲裁委员会起诉甲方(案号：X劳仲(20xx)受字第X号)，该案经甲、乙双方自愿，本着公平合理、协商一致的原则，达成如下协议：
第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。
第二、甲方一次性给付乙方人民币4368元(大写：肆仟叁佰陆拾捌圆整)，乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的劳动争议中涉及的其他各项权利。
第三、本协议为一次性了结性解决协议，甲、乙双方均不得再就双方因存在劳动关系或劳动争议而提出任何仲裁或诉讼(即甲、乙双方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、诉讼、信访、申诉等向有关部门主张权利，否则，主张方向另一方赔偿1万元人民币)。
第四、本协议一式三份，双方各持一份，送交十堰市劳动争议仲裁委员会一份备案。
第五、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
仲裁协议书5
甲方：********公司，法定代表人：***，住址：******。 乙方： ***，身份证号： ***，联系电话：***。住址：***。
甲、乙双方就***相关纠纷事宜，在双方平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。
第一条 甲方一次性支付乙方人民币共计***元整（大写：***元），此费用包括但不限于包括***费***元、***费***元。除此之外，乙方不得再向甲方索要任何其他款项。
第二条 甲方同意于本协议生效次日起***个工作日内向乙方一次性付清本协议第一条规定的款项，同时乙方向甲方出具合法收据。
第三条 乙方***(或其代理人***)系***，系完全民事行为能力人并承诺具备全权处理本协议约定事宜的权利。
第四条 在甲方依本协议约定付清全部款
项后，甲、乙双方之间就***相关事宜产生的所有纠纷即告终结，双方再无其他纠纷。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项。乙方不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 甲乙双方为达成和解的目的做出妥协所签订的协议及所涉及的对案件事实的意见，不得在其后的诉讼或仲裁中作为对甲方不利的证据。
第六条 除本协议另有约定外，任何一方未经双方书面协商一致不得单方修改或解除本协议。
第七条 甲、乙双方须严格遵守本协议。任何一方不得违反本协议的约定。否则，违约方须向守约方支付￥100000元的违约金作为补偿。
第八条 乙方身份证复印件、领取款项签字表或收据作为本协议的附件。本协议的附件与本协议具有同等法律效力。本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。
第九条 本协议的生效、修改、解除、解释等适用中华人民共和国现行的法律法规。本协议在签署、履行等过程中出现的任何争议，均由双方友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向北京市朝阳区人民法院起诉。
第十条 本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份，自双方授权代表签字或盖章之日起生效。
甲方（盖章）： 乙方：
授权代表： 授权代表：
年 月 日 年 月 日
仲裁协议书6
甲方：_______省_______贸易公司
地址：_______省___市___路___号
法定代表人：王______职务：经理
乙方：_______省___县___路___号
法定代表人：于______职务：经理
当事人双方愿意提请___市仲裁委员会按照《中华人民共和国仲裁法》规定，仲裁如下争议：……
双方于______年______月签订购销_________合同。合同履行中，因买方对卖方提供的_________的质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商解决不成。双方一致同意选择___市仲裁委员会依据《中华人民共和国仲裁法》及该会仲裁规则，对双方合同中所涉_________的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
附：
仲裁协议书，是当事人双方在争议发生前或争议发生后，达成的将争议提交仲裁委员会仲裁的书面协议。仲裁协议书是仲裁机构办理案件的法律依据。
仲裁协议书的结构一般由标题、正文和结尾三部分组成：
①标题。它是全文的眉目，语言要高度概括。一般写法有三种：
第一种写法，争议者加文种。
第二种写法，内容加文种。
第三种写法，只写文种。如“仲裁协议”。
②正文。它是全文的主干部分，又是仲裁机关据此审理案件的可靠依据，要求实事求是地将所有争议问题写清楚。
第一，开头：写明因什么间题引起的争议。
第二，中间：双方各自的意见和见解是什么，提交何地、何机构进行仲裁。
第三，最后：双方的`共同要求是什么，包括确定仲裁程序规则，明确仲裁裁决的效力，协议多少份，各执几份。
③结尾。双方各自署名盖章，并具日期。
仲裁协议书7
甲方：________省________市贸易
地址：________省________市________路________号
法定代表人：王_______________职务：经理
乙方：________省________县________路________号
法定代表人：于_______________职务：经理
当事人双方自愿提请________市仲裁委员会按照《仲裁法》规定，仲裁如下争议：
双方于________年3月签定购销鲜蘑合同。
在合同履行中，因买方对卖方提供的鲜蘑质量等级提出异议，导致双方发生争议，经协商不成。
双方一致同意选择________市仲裁委员会依据《仲裁法》及该会仲裁规则对双方合同中涉及蘑菇的质量等级和双方如何继续履行合同作出裁断。
甲方：________贸易（盖章）
乙方：________县________（盖章）
法定代表人：________
法定代表人：________
_______年_______月_______日
_______年_______月_______日
仲裁协议书8
出卖人：_____________(以下简称甲方)
买受人：_____________(以下简称乙方)
签订地点：________________
签订时间：____年__月__日
甲、乙双方就房屋买卖事项经过多次协商，一致同意订立合同条款如下，以资共同遵守。
一、甲方愿将自有坐落________市_________路____号房屋间，建筑面积_______平方米售卖给乙方。
二、甲方出售给乙方的房屋东至____________，南至____________，西至____________，北至____________(附四至平面图一张)。其房屋包括阳台、走道、楼梯、卫生间、灶间及其他设备。
三、上列房屋包括附属设备，双方议定房屋价款人民币_____万元，由甲方售卖给乙方。
四、房屋价款乙方分三期付给甲方。第一期，在双方签订买卖合同之日，付人民币_______万元;第二期在交付房屋之日，付人民币_____万元;第三期，在房屋产权批准过户登记之日付清。每期付款，甲方收到后出具收据。
五、甲方应自本合同签订日_______起天内将房屋腾空，连同原房屋所有权证等有关证件，点交乙方，由乙方出具收到凭证。
六、在办理房屋产权移转过户登记时，甲方应出具申请房屋产权
移转给乙方的书面报告。如需要甲方出面处理的，不论何时，甲方应予协助。如因甲方的延误，致影响产权过户登记，因而遭受的损失，由甲方负赔偿责任。
七、本合同签订前，该房屋如有应缴纳的一切捐税、费用，概由甲方负责。本合同发生的过户登记费、契税、估价费、印花税由乙方负担。其他税费按有关法律规定，各自承担。
八、甲方如不按合同规定的日期交付房屋，每逾期1天按房价的总额3‰计算违约金给与乙方。逾期超过3个月时，乙方得解除本合同。解约时，甲方除将已收的房价款全部退还乙方外，并应赔偿所付房价款同额的赔偿金给乙方。
九、乙方全部或一部分不履行本合同第四条规定的日期给付房价款时，其逾期部分，乙方应加付按日5‰计算的违约金给与甲方。逾期超过3个月时，甲方得解除本合同。解约时，乙方已付的房价款作为赔偿金归甲方所有。
十、甲方保证其出卖给乙方的房屋，产权清楚，绝无其他项权利设定或其他纠纷。乙方买受后，如该房屋产权有纠葛，导致影响乙方权利的行使，概由甲方负责清理，并赔偿乙方损失。
十一、交屋时，乙方发现房屋构造或设备与合同约定的不符，经鉴定属实，甲方应于1个月内予以修理，如逾期不修理，乙方得自行修理，费用在房价款中扣除。如修理仍达不到合同约定的要求，乙方得解除合同，解约时，甲方除返还全部房价款外，并按本合同第八条规定承担违约责任。
十二、房屋所占用的土地(包括庭院围墙等)所有权属于国家。乙方取得上述房屋占有相应比例的土地使用权，并依照国家法律的规定缴纳土地使用税及其他有关费用。
十三、争议的解决办法：凡因本合同引起的或与本合同有关的任何人争议，均应提交惠州仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
十四、本合同的附件与合同有同等效力。
十五、本合同一式4份，甲乙方各执1份，另2份分别送交房产和土地管理机关办理产权过户登记手续。
立约人：
甲方：_______(签章)乙方：(签章)_______
仲裁协议书9
甲方：张三，女，28岁，xxxx年7月日生。
乙方：xxxx文化传播有限公司，地址，xx市长江中路X幢X室。
法定代表人：李四，总经理，电话。
甲方于xxx年11月进入乙方单位工作，于xxx年11月至xxx年3月期间担任客户经理工作，月薪20xx元并按合同款3%提成。xxx年3月至xxx年9月期间担任演艺督导工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期间，从未享受过年休假和法定休假日。至今乙方没有为甲方人购买过社保、没有支付过合同提成款、也未签订过书面劳动合同。xxx年9月14日，甲方诉乙方劳动争议一案被蜀山区劳动争议仲裁委员会受理(xxx)蜀劳仲案字第236号。现甲方张三与乙方xxxx文化传播有限公司经过友好协商，依据相关法律法规，达成协议如下：
1、乙方xxxx文化传播有限公司一次性支付给甲方张三补偿金等合计7500元，与年月日当日一次性付清;
2、甲方张三自愿放弃其他仲裁请求，以后不再提起与本案有关的其他仲裁请求;
3、双方之间就本案无其他争议;
4、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，仲裁委一份，双方共同遵守执行，本协议自双方、授权代表签字或盖章之日起生效。
甲方：乙方：
日期：日期：
仲裁协议书10
甲方：内蒙古××公司。
住所：呼和浩特市西路××号。
法定代表人：王××，男，45岁，系该公司总经理。
乙方：北京××局××公司。
住所：呼和浩特市北路××号。
法定代表人：李××，男，38岁，系该公司经理。
双方于19xx月1日签订并经××市公证处公证了松散型联营汽车运输煤炭业务的《联营协议书》，联营的1年期限已经届满，双方未获得利润;又实际联营半年多，仍未见利润。
有鉴于此，双方一致同意选择呼和浩特仲裁委员会确认联营业务终止，解除联营协议，分割联营投资购置的固定资产，分担债务，分享债权，彻底清算双方的联营业务。
双方一致接受呼和浩特仲裁委员会依据我国《仲裁法》和国家的示范仲裁规则以及该会自己的仲裁规则，对上述纠纷所作的一次性终局裁决结果。
甲方(盖章)：
乙方(盖章)：
法定代表人(签字)：
法定代表人(签字)：
20××年10月28日签订于××市××区
仲裁协议书11
申请人：__X，男，汉族，19__X年6月7日出生，住__X省__X县__X镇__X村__X号，系死者__X之子。
被申请人：__X公司。
法定代表人：__X，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认__X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属__X与被申请人存在劳动关系；
二、申请人与被申请人认为__X于20xx年7月3日在__X省__X市__X路__X镇__X高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证__X其他亲属同意该协议书，否则由__X承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，__X市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：年月日
被申请人：年月日
仲裁协议书12
申请人：XXX，男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，系死者XXX之子。
被申请人：XXX公司。
法定代表人：XXX，
职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为XXX于20xx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人：
被申请人
年 月 日
年 月 日
仲裁协议书13
甲方：__________________身份证号码：__________________。
乙方：__________________，身份证号码：__________________。
甲、乙双方本着平等、自愿、互谅互让的原则，经协商一致，就双方相关劳动争议事宜达成如下和解协议，以资共同遵守。
第一条甲乙双方协商一致，甲方一次性向乙方支付经济补偿金共计人民币元整（大写：整），前述款项甲方于本协议签订之日起三日内支付给乙方，乙方承诺不再要求甲方另行支付其他任何款项。
第二条在甲方依本协议约定付清全部款项后，甲、乙双方之间劳动争议相关事宜产生的所有纠纷即告终结，各类款项全部结清，无其他任何未了的争议和事宜。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，不得以本协议作为主张权利的依据。
第三条乙方已清楚了解本协议所有条款的含义，无异议和不明确之处，愿意按协议约定严格执行。
第四条本协议自双方签字并加盖甲方公章后生效，协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：__________________
年月日__________________
乙方(签名捺印)：__________________
代表签字：__________________
年月日__________________
仲裁协议书14
仲裁协议(范本)
仲裁协议(范本)
1．_____________________
2．_____________________
3．争议的事项及其所产生的法律关系
仲裁地点在北京
我们同意仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。
当事人名称、地址 当事人名称、地址
签字 签字
一九××年××月××日
北京仲裁委员会推荐的仲裁协议如下：
当事人双方愿意提请北京仲裁委员会根据其规则，仲裁如下争议：
1．_____________________
2．_____________________
3．_____________________(争议的事项)
当事人名称、地址 当事人名称、地址
签字 签字
××年××月××日于北京
仲裁协议书
我们双方愿意提请××仲裁委员会根据其仲裁规则仲裁解决如下争议：
一、(争议内容)
1．_____________________
2．_____________________
3．争议的事项及其所产生的法律关系
二、我们同意仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
甲方(名称) 乙方(名称)
法定代表人签章 法定代表人签章
日 期 日 期
仲裁补充协议书
根据《中华人民共和国仲裁法》，我们经过协商，愿就________年____月____日签订的
__________合同第__________条约定的仲裁事项，达成如下补充协议：
凡因执行本合同或与本合同有关的一切争议，申请_________仲裁委员会仲裁，并适用 __________仲裁委员会仲裁规则。___________仲裁委员会的裁决是终局的，对双方都有约束力。
当事人名称(姓名)： 当事人名称(姓名)：
法定代表人： 法定代表人：
签名(盖章)： 签名(盖章)
年 月
日 年 月 日
仲裁协议书15
申请人： ，男，汉族，年 月 日出生，住 省 县 镇 村 号，系死者 之子。
被申请人： 公司。
法定代表人： ，职务： 经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认 与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属 与被申请人存在劳动关系；
二、申请人与被申请人认为 于 年 月 日在 省 市 路 镇 高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；
三、被申请人向申请人一次性支付人民币元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证 其他亲属同意该协议书，否则由 承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份， 市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人： 年 月 日
被申请人： 年 月 日
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