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终止合同协议书退款收条

时间:2023-06-18 16:11:25 文/阿林 协议书北考网www.beiweimall.com

  甲方:______________

  乙方(患方):_________________

  患者基本情况:_________________

  姓名:_________________

  性别:_________________

  年龄:_________________

  住址:_________________

  住院号:_________________

  调解人:_____________

  律师事务所律师:_____________

  患者于___年___月___日在甲方住院,诊断为:_________________。住院______天,患者治疗结果:_________________。

  乙方认为是甲方造成的。

  经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

  1、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的.原因和责任的情况下,自行协商解决。

  2、甲方自愿退还乙方所有医疗费用,并赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、精神损害抚慰金等,共计xx元。

  3、赔偿款给付时间:

  4、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

  5、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金元。

  6、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  调解人:_____________

  律师事务所律师:_____________

  ___年___月___日

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