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家庭协议书模板汇编9篇

时间:2023-06-05 02:19:55 文/刘莉莉 协议书北考网www.beiweimall.com

家庭协议书 篇1

  甲方:_________

  乙方:_________

  甲方为专业从事护士岗前培训、护理英语培训的机构,可常年为_________地区外籍人士及其他高端客户提供家庭护理服务,拥有成熟的培训机制与丰富的护理行业就业渠道;

  乙方为在_________生活的外籍人士及其他高端收入人士;

  为了满足乙方对家庭护理的需要,甲乙双方经友好协商达成如下协议:

  一、合作项目:家庭护理服务

  二、合作时间:从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日,上午_________-_________,下午_________-_________,每周休息_________天。

  三、甲方权利和义务:

  1、遵守本合作协议中的各项条款,诚信服务,客户至上;

  2、甲方在协议有效期内根据乙方需求向乙方提供专业护理人员。如因甲方派出的护理人员不能胜任乙方的工作要求,甲方应为乙方更换护理人员,直到乙方满意为止。

  3、甲方派出的工作人员应该严守职业道德,尊重客户隐私,有义务为客户保密;

  四、乙方权利和义务:

  1、遵守本合作协议中的各项条款,为甲方工作人员提供安全的工作环境;

  2、甲方派出的护理人员如果不能满足乙方的工作要求,乙方有权要求给予调换;

  3、乙方在护理服务结束后,填写中美家庭护理服务反馈表,对于甲方派出的工作人员给予服务评价;

  4、甲方工作人员不得以任何理由向乙方索要除协议约定范围外的任何薪金、酬劳或礼品;如系乙方自愿提供给甲方工作人员上述酬劳的,属于乙方单方行为,甲方不因此承担任何附加责任;

  5、未经甲方许可,不论在合同期内或合同期结束,乙方均不得直接与甲方工作人员产生雇佣关系,违者甲方有权向乙方追索5000元至10000元的经济赔偿;

  6、乙方不能单方面要求甲方工作人员提供本协议范围之外的其他服务。

  五、本合同未尽事宜,甲乙双方协商解决,若协商不成,甲乙双方任何一方可到_________仲裁机构申请仲裁或到_________所在地人民法院提起诉讼。

  六、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。本合同经甲方签字,乙方盖章、乙方代表签字后生效,具有法律效力。

  甲方(签字):_________ 乙方(盖章):_________

  代表(签字):_________

  联系地址:_________ 联系地址:_________

  日 期:_________年___月___日 日 期:_________年___月___日

  签订地点:_________ 签订地点:_________

家庭协议书 篇2

  甲方(父母方):__________________________________

  乙方(儿子方):__________________________________

  丙方(女儿方):__________________________________

  为促进家庭和谐,保持家庭和睦,防止家庭纠纷,甲、乙、丙三方为座落于

  __________________________________房屋今后的分配归属问题,达成如下协议,以共同遵守:

  第一条、__________________________________房屋为房改房,房屋登记证书号为

  ____________________________,登记的房屋所有权人为甲方具体为乙丙之父(该房屋系乙丙之父单位分配给甲方夫妻的房改福利房)。

  第二条、本协议所述房屋,原甲乙丙三方曾有口头协议,由丙方出资两万元整以甲方名义购买后,由甲丙双方共同居住,其所有权归甲方享有。待甲方百年之后,该房屋所有权由丙方继承,与乙方无关。由于丙方长期在外工作,且目前出现了困难,急需钱周转,故三方共同协商一致,并征求女婿与儿媳意见后,共同决定改变原口头协议。

  第三条、本协议所述房屋,由乙方出资八万元交付丙方,房屋所有权仍归于甲方;但甲方百年之后,该房屋所有权由乙方继承,丙方对本协议所述房屋无继承权。

  第四条、甲方本着平等对待每个儿女的原则承诺,在享有该房屋所有权与使用权期间,不对该房屋作出任何处置行为(包括但不限于出卖、抵押、赠送等行为)。

  第五条、该房屋在甲方使用居住期间,如需维修、装璜等,在甲方条件许可的情况下,由甲方承担;如费用过大,甲方征得乙丙双方同意后,由三方共同出资。

  第六条、该房屋在甲方在世之年,乙方不得以出资为由,未经甲、丙两方同意,对本协议所述房屋作出任何处置行为。

  第七条、本协议不改变乙、丙双方对甲方应尽的法定赡养义务,也不改变乙丙双方对甲方除房屋之外的任何财产继承份额的权利。

  第八条、本协议订立后,乙、丙双方每年都应抽出一定时间,带上家人,到此房屋内陪甲方居住一段时间,以尽精神赡养之义务。

  第九条、本协议一式三份,每方各执一份,自三方共同签名之日起成立,自乙方给付丙方人民币八万元整时生效。女婿与儿媳作为见证人在本协议上签名。

  第十条、本协议效力约定:除新的三方书面协议可

  以改变本协议约定内容之外,任何协议或单方指定均不得改变本协议内容。本协议法律效力高于除新三方协议之外的任何协议及其他指定行为(包括公证文书在内)。

  甲方(父): 甲方(母)乙方: 乙方爱人见证:丙方: 丙方爱人见证:订立时间: 年 月 日订立地点:

家庭协议书 篇3

  甲方:

  乙方:

  根据《中华人民共和国婚姻法》规定甲乙双方遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则拘议。为了婚姻家庭生活幸福,夫妻恩爱有加,白头偕老;为了整个家庭的和睦,上下齐心,一致对外;彻底打翻“婚姻是爱情的坟墓”的腐朽思想,特此协议书,以告双方,强制遵守,签字为据,并认真贯彻执行落实一下协议。

  一、家庭生活方面

  1、本着“一切为幸福买单”的宗旨,紧紧围绕“相互尊重,相互关心,相互体谅,相互监督,相互信任”的五项原则,同事要突出人人平等的思想,通过相互为对方服务的`过程中,提升自己综合素质,提高自身竞争实力,让对方成为终身的唯一幸福伴侣;

  2、一切家务劳动两人共同承担,1、3、5为老婆值日,2、4、6为老公值日,星期日为共同大扫除;(根据家里埋汰的程度定夺)

  3、双方有义务应对方的要求去散步,活动锻炼身体等;

  4、夫妻双方在工作期间,晚上不能放任玩耍,应该追求上进,坚持学习和看书,要彼此监督与鼓励;

  5、两人要经常沟通,工作中遇到问题,要双方协商解决,多听取对方意见,不可一意孤行。生活中对不同事情的不同观点,双方也要经常沟通,达成一致看法,培养心理默契;

  6、双方吵架不得当着父母、亲人和朋友的面,在公共场合要给对方留面子。

  二、家庭财务方面

  1、双方所有收入和支出都要由老婆记录在案老公要主动汇报每月开支情况,由老婆负责详细记录,写明收入时间和数目,支出时间和数目以及理由;每月列出详细花费清单,进行财政计算和分析,培养出夫妻双方正确的家庭理财观念;

  2、每个月每人取个人收入的10%用作个人零用钱,用于个人午餐及其他支出;另取个人的10%做考核基金,被考核人所承担家务不达标者,从中扣除,扣除欠款归对方支配;另取20%用于家庭消费基金,用于水、电、燃气、学费、蔬菜、水果等支出;剩余60用于储蓄;

  3、夫妻双方都应该秉着“互惠互利,互相恩爱”的观点,只有首先让对方感到幸福,自己才会更加幸福;都应该把对方的感受放在第一位,替对方考虑,这样才能更加的维护家庭团结和保持幸福感受。 16. 以上条例,随时增补,即刻施行。如有违反,对方可提出相应的惩罚措施。违反方要无条件执行,不得有异议。

  三、处罚条款方面

  1、如任意一方外出喝酒直至酒醉(呕吐、断片),罚款500元人民币于对方;

  2、乙方惹甲方生气(原因经统一是乙方的责任),罚礼物一件,由甲方挑选;

  3、对待双方的亲人要公平公开公正,如有一方给予亲人礼物或财务,都该给对方一份;

  以上条款经双方核实无疑义后,签字表示同意,并无条件服从。违反本条约者按以上处罚,超出条款的事项夺情处理,条款随时更新以备后患。

  甲方:

  乙方:

  签订日期二零XX年十月十二日

家庭协议书 篇4

  发包人(简称甲方):________________

  承包人(简称乙方):________________

  依据《中华人民共和国合同法》和《辽宁省合同监督条例》以及其他有关法律法规的规定,结合家庭居室装饰装修工程施工的特点,甲乙双方在遵循自愿、平等、公平、诚信原则的基础上,经双方协商一致,签订本合同。

  第一条 工程概况和造价

  1.甲方装饰装修(以下简称装饰)的住房系合法拥有。

  甲方的有效证明(产权证书登记号):________________________________

  乙方为经工商行政管理部门注册登记的企业,企业资质情况(证书登记号):_________

  2.装饰施工地址:_________区(县)_________路(街)_________号_________楼_________室。

  3.住房结构:________________房型________房_________厅_________厨________卫________阳台,套内施工面积_________平方米。

  4.装饰施工内容:(见附件一)。

  5.承包方式:________________(包工包料、清包工、部分包工包料)。

  6.工期:

  自________年_________月_________日开工,至________年_________月_________日竣工,工期_________天。

  7.总价款:¥________元。

  人民币(大写):________________

  其中:________________________

  材料费:________元,人工费:________元,

  拆除费:________元,清洁、搬运、运输费:_________元,

  管理费:_________元,税金:________元,

  其他费用(注明内容):________________元。

  双方约定,合同签订生效后,如变更施工内容、材料,该部分的工程款应当按实计算。

  第二条 材料供应

  1.甲方提供的材料、设备:(见附件二)。

  甲方负责供应的林料、设备应是符合设计要求的合格产品,并应按时送到施工现场,甲乙双方应办理验收交接手续。甲方提供的材料按时 送到现场后,由乙方负责保管。由于保管不当造成的损失,由乙方负责赔偿。

  施工中如乙方发现甲方提供的材料、设备有质量问题或规格、色调差异,应及时向甲方提出;甲方仍表示使用的,由此造成工程质量问题或影响装饰设计效果,责任由甲方承担。

  2.乙方提供的材料、设备及报价:(见附件三)。

  乙方提供的材料、设备应当符合本合同主材料、设备报价单的规定。乙方供应的材料、设备,甲方有权到现场验收,如不符合设计、施工要求或规格、色调、品质有差异,应停止使用。如已使用,对工程造成的损失由乙方负责。

  3.甲方或乙方提供的材料,应当符合国家有关室内装饰装修材料有害物质限量10项强制性国家标准。

  第三条 工程质量及验收

  1.本工程以施工图纸、做法说明、设计变更和国家现行的《住宅装饰装修工程施工规范》及本省现行的《住宅装饰装修验收标准》进行验收。

  2.本工程由_________方设计,提供施工图纸一式_________份。设计图纸费用________元,由________方承担。

  3.甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量,其返工费用由甲方承担,工期顺延。

  4.由于乙方原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。

  5.甲乙双方应及时办理隐蔽工程的检查与验收手续。验收合格,甲乙双方共同确认后,乙方才能继续施工。

  6.全部工程竣工后,乙方应及时通知甲方组织验收。验收合格的,办理验收移交手续,签署工程质量验收单(见附件五),并由甲方按照约定付清全部工程价款。装饰工程未经验收或验收不合格的,甲方有权拒付尾款。

  7.工程竣工验收合格,甲方付清工程尾款后,甲乙双方签署工程保修单(见附件七),乙方同时提供管线竣工图等资料。凭保修单实行保修,保修期从竣工验收合格签字或盖章之日算起。

  第四条 安全施工和防火

  1.乙方在施工中应采取必要的安全防护和消防措施,保障作业人员及相邻居民的安全,防止相邻居民住房的管道堵塞、渗漏水、停水停电、物品毁坏等事故发生。如遇上述情况发生,属甲方责任的,甲方负责修复或赔偿;属于乙方责任的,乙方负责修复或赔偿。

  2.甲乙双方共同遵守装饰装修和物业管理的有关规定,施工中不得噪声扰民或擅自改变房屋承重结构,拆、改承重墙。

  第五条 工程价款及结算

  甲乙双方可以选择下列付款方式支付工程款。

  1.工程款付款可以按下表支付:

  工程款付款时间表

  付款阶段及项目

  付款时间

  付款比例

  付款金额

  对预算、设计方案认可

  合同签订当日

  工期过半

  年月日

  竣工验收

  验收合格当日

  增加工程项目

  签订工程项目变更单时

  第七条 合同的变更和解除

  1.本合同经甲乙双方签字生效后,双方必须严格遵守。工程项目如需变更,需提前与对方联系。经双方协商一致后,签署工程项目变更单,同时调整相关工程费用及工期(见附件四)。申方提出变更设计、材料,造成乙方材料积压,应由甲方负责处理,并承担全部处理费用。

  2.合同签订后施工前,任何一方提出终止合同,须向对方以书面形式提出,并按合同总价款_________%支付违约金,办理终止合同手续。

  3.施工过程中,任何一方提出终止合同,须向对方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议,并由过错方按合同总价款_________%支付违约金,解除本合同。

  第八条 违约责任

  1.由于乙方原因致使工程质量不符合约定的,甲方有权要求乙方在合理期限内无偿修理或返工。经过修理或返工后,造成逾期交付的,乙方应当承担违约责任。每逾期一天,乙方应向甲方按合同总价款1%支付违约金。

  2.乙方未按照合同约定提供材料的,甲方有权要求乙方更换材料或按材料品质计价付款。女吩乙方故意提供假冒伪劣的材料或设备,应按材料或设备的价款双倍赔偿给甲方。乙方故意提供不符合国家有关室内装饰装修材料有害物质限量的强制性标准的材料,给对方造成人身健康损害的,乙方承担损害赔偿责任。

  3.乙方擅自拆改房屋承重结构或共用设备管线,由此发生的损失或事故(包括罚款),由乙方负责并承担责任。

  4.由于甲方原因造成延期开工或中途停工,乙方可以顺延工程竣工日期,并有权要求赔偿停工、窝工等损失。每停工、窝工一天,甲方应向乙方按合同总价款1%支付违约金。

  5.甲方未按合同约定时间付款的,每逾期一天,甲方应向乙方按合同总价款1%支付违约金,工期顺延。

  6.工程未办理验收、结算手续,甲方提前使用或擅自动用该工程成品或自行人住由此造成无法验收和损失的,由甲方负责。

  第九条 纠纷处理方式

  1.本合同在履行中或在保修期内发生争议,由当事人双方协商解决;也可以向有关部门申请调解。

  2.当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解不成的,可以按照下列第_________种方式解决:

  (1)提交_____仲裁委员会仲裁。

  (2)依法向人民法院起诉。

  第十条 其他约定

  1.___________________________________________________________________________________

  2.___________________________________________________________________________________

  第十一条 附则

  1.本合同由甲乙双方签字、盖章后生效。

  2.本合同签订后,装饰工程不得转包。

  3.本合同一式______份,甲乙双方各执一份。

  第十二条 合同附件

  合同附件为本合同的组成部分,具有同等的法律效力。

  合同附件上均应有甲乙双方的签名及具体签署日期。如乙方另有合同附件的,其内容应当包括下列合同附件内容。

  附件一:辽宁省家庭居室装饰装修合同装饰施工内容表;

  附件二:辽宁省家庭居室装饰装修合同甲方提供主材料、设备表;

  附件三:辽宁省家庭居室装饰装修合同乙方提供主材料、设备报价单;

  附件四:辽宁省家庭居室装饰装修合同工程项目变更单;

  附件五:辽宁省家庭居室装饰装修合同工程质量验收单;

  附件六:辽宁省家庭居室装饰装修合同工程结算单;

  附件七:辽宁省家庭居室装饰装修合同工程保修单。

  甲方(签字):__________________________________

  委托代理人:__________________________________

  地址:__________________________________

  电话:__________________________________

  邮编:__________________________________

  乙方(签字盖章):__________________________________

  法定代表人:__________________________________

  委托代理人:__________________________________

  地址:__________________________________

  电话:__________________________________

  邮编:__________________________________

  签订日期:_____年_____月_____日

  签订地点:__________________________________

家庭协议书 篇5

  甲方:______________

  乙方:______________

  序号

  装饰内容及装饰材料规格、型号、品牌、等级

  数量

  单位

  单价

  合价

  甲方代表:(签字)_____________ 乙方代表:(签字盖章)___________________

  _______年_______月_______日

家庭协议书 篇6

  协议人:

  (一)xxx(姓名),男,xx年xx月xx日出生,身份证号码:xxxxxxxxxxxx,家庭住址:xxxxxxxxxxxx.

  (二)xxxx(姓名),女,x年xx月xx日出生,身份证号码:xxxxxxxxxxxx,家庭住址:xxxxxxxxxxxx.

  xxx与xx是原配夫妻,共生有x个子女,分别是xxxxxxxx、xxxxxxxx 、xxxxxxxx ····· ,别无其他子女。xxxxxxxx与xxxxxxxx夫妇共同建造(购买)了位于xxxx的房屋,房产证号为 xxx .现结合家庭实际情况,经家庭成员协商一致,就上述房产归属事宜自愿达成协议如下:

  一、上述位于xxxxxx的房产分归xx所有。

  二、其他子女对上述房产的分归均无异议

  三、xxxxxxxx、xxxxxxxx······对父母尽赡养义务。

  四、本协议生效后,xxxxxxxx及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。

  五、本协议经当事人签字生效。

  六、本协议一式xxxx份,当事人各执一份,公证处留存一份。

  协议人:

  年 月 日

家庭协议书 篇7

  甲方: 医师 联系电话:

  乙方(家庭代表): 身份证号:

  固定电话: 移动电话:

  家庭地址:

  丙方:连平县 卫生院

  根据连平县家庭医生服务的有关规定,甲、乙、丙三方协商,乙方全家有_______人,自愿聘请_____________为家庭医生,成为甲方的服务对象。

  一、甲方(家庭医生)职责:

  按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下:

  (一)建立家庭健康档案,为档案隐私尽保护责任。

  (二)为签约家庭提供电话咨询服务,服务时间为:

  星期一到星期五上午(8时 / 分至12时_/_分)

  下午(14时30分至17时30分)

  (三)为家庭成员的以下不同人群,提供针对性的服务:

  1、对家庭成员中65岁及以上老年人开展每年一次常规体检,及心理健康指导、家庭照顾指导(老年功能量表评估、老年疾病预防指导、健康教育)。

  2、为家庭成员中0—6岁的儿童开展系统保健管理指导服务(如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导),为新生儿进行家庭访视。

  3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导(计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康、心理健康指导等)。

  4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。

  5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

  (四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导,家庭功能评估,家庭健康干预计划等健康自助管理服务。

  (五)为建立契约的家庭提供电子病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅读(发放健康处方)。

  (六)为建立契约的家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

  (七)为建立契约的家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务。

  (八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救,甲方协助120进行急救。特需上门服务应在约定时间内进行,但不做任何有创治疗。同时不承担乙方病情变化引起的法律责任。

  (九)履行健康信息的告知义务。

  二、乙方(社区居民)责任与义务:

  (一)提供详实的住址信息和个人资料。

  (二)提供真实的个人健康资料。

  (三)为每一次预约登记提供保证。

  (四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。

  (五)定期管理和维护个人及家庭的信息。

  (六)按照家庭医生要求进行周期性体检。

  (七)在医疗救治时,服从甲方的安排。

  (八)及时为付费项目结账。

  三、丙方(基层卫生院)责任:

  (一)加强对甲方的管理,并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

  (二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。

  四、合约期满,乙方对甲方不满意,可请丙方协商解决,也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务,亦有权力不续约。

  本协议自签订之日起生效,协议书与附件具有同等法律效力,有效期一年。本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。

  甲方签字:

  乙方签字:

  丙方签字(盖章):

  签订日期: 年 月 日

家庭协议书 篇8

  甲方:

  乙方:

  乙方为方便甲方使用_____电信公众宽带综合城域网宽带业务(以下简称宽带业务),特向甲方提供借用adsl设备服务,双方本着友好合作的原则,达成以下协议:

  一、借用条款

  1、借用条件:

  甲方使用乙方的adsl宽带上网业务。

  2、甲方借用乙方adsl设备(限壹台),设备具体描述如下:

  品牌:

  型号:

  序列号:

  3、该adsl设备所有权归乙方所有,在甲方使用乙方adsl宽带业务的前提下,乙方将此台adsl设备免费借给甲方使用。

  4、借用期内,若甲乙双方中任何一方提出停借请求,都必须以书面形式提前一个月通知对方,经双方协商一致,甲方归还adsl设备给乙方后双方解除本协议。

  二、双方的责任和义务

  1、借用期内若甲方暂停使用adsl宽带业务,应将adsl设备归还乙方,本协议同时自动终止。用户恢复使用adsl业务后如需要再借用设备必须重新签定借用协议。

  2、借用期内若甲方取消使用adsl宽带业务,将视为甲方单方面终止协议,甲方必须将adsl设备及时归还给乙方,本协议自动终止。

  3、乙方保证所提供adsl设备的质量。在借用期内,甲方必须妥善保管adsl设备。

  4、借用期内,如果adsl设备因质量原因发生故障,甲方可将设备带到乙方处更换。

  5、借用期内,如果adsl设备因人为损坏发生故障,经原生产厂家确认可以维修,甲方需承担维修费用,乙方将负责提供备用设备保证甲方正常使用,直到设备修理好后双方置换;如果原生产厂家确认设备无法维修,本协议自动终止,甲方需承担设备赔偿责任,具体赔偿金额为____________________元。赔偿费用一次性在电话______________托收。

  6、借用期内,乙方免费提供该设备的首次安装、调试服务,并代为培训该设备的安装调测方法,至于其它范围的服务,以乙方公开的服务承诺为准。

  7、如出现以下情况之一,本协议将自动终止:

  第一种情况:甲方暂停使用乙方adsl业务;

  第二种情况:甲方由adsl业务转为其它宽带业务;

  第三种情况:甲方不再使用乙方adsl业务;

  8、协议终止前甲方应将adsl设备(包括设备、外包装、说明书、连线、包装盒内附属配件等)及其它连同adsl设备一同借用的附属设备(语音分离器等)一并完好归还。若归还时发生包装不全、设备缺损等情况,甲方应负责补全,否则甲方应照价赔偿。

  三、争议和仲裁

  1、所有与本协议执行有关的争议将通过双方友好协商解决,如果双方不能通过友好协商解决争议,则将该争议提交至镇江市仲裁委员会仲裁。

  2、仲裁裁定的最终结果对双方均有约束力。

  3、仲裁费用由败方承担。

  4、仲裁进行过程中,双方将继续执行仲裁部分以外的协议内容。

  四、其它事项

  1、本协议由于不可抗力导致不能履行的,双方均不承担违约责任,共同协商变更或解除协议。

  2、本协议与国家法律法规或上级部门的政策和规定相抵触时,应依据国家法律法规或上级部门的政策和规定变更本协议。

  3、本协议自双方签字盖章之日起生效,该协议在甲方使用乙方adsl宽带业务期间有效。本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方: 乙方:

  签字(盖章):签字(盖章):

  日期:___________________

家庭协议书 篇9

  甲方:________________

  乙方:________________

  日期

  检验项目名称

  检验结果

  检验签名

  合格

  不合格

  补验

  整体工程验收意见

  甲方代表(签字)

  乙方代表:(签字盖章)’

  年月日

  备注:分项检验评定,合格打“∨”,不合格打“×”,补验合格打“∨”。

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