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治安调解协议书样本

时间:2023-06-15 16:06:29 文/黄飞 协议书北考网www.beiweimall.com

  x公(xx)治调字[20xx0]第xx号

  主持人:xxx单位:及职务:xx派出所所长

  调解地点:xx公安局xx派出所

  当事人:_________,性别:_____,年龄:_______,身份证件及号码:_________,工作单位及职业:_________,家庭住址:___________

  调解见证人姓名:____________,家庭住址:______________,联系方式:__________________

  主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

  2010年4月5日10时许,xxx因xxx欠其商店的货款,便到同妻子xxx到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,xxx就将xxx头部打伤,致xxx受伤住院。

  经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式和期限等):

  一、xxx自愿向一次性赔偿xxx医疗、误工、护理、营养等各项费用。共计人民币xxxx元整。

  二、xxx应将xxx所欠的'货款xxxxx元整立即归还(从赔偿费用中扣除),xxx表示同意。

  三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在纠缠此事,如有违约,后果自负。

  本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

  本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。

  当事人意见:签名(盖章):________

  当事人意见:签名(盖章):________

  主持人签名:______________

  见证人签名:______________

  (公安机关印章)

  _____年___月__日

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