2024安全施工协议书

　　安全施工协议书1

　　建设单位（以下简称甲方）：

　　承包单位（以下简称乙方）：

　　为了切实加强施工现场安全生产管理，依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》以及《建设工程安全生产管理条例》建设部《施工现场临时用电安全技术规范》、《建筑施工安全检查标准》，双方本着平等、自愿的原则，签订本协议书。甲方和乙方均严格遵守本协议书规定的权力、责任和义务，确保施工现场的安全生产和施工现场临时用电的安全。

　　一、施工项目：

　　二、施工地点：

　　三、施工时间：

　　四、甲方的权利、责任和义务：

　　1、贯彻落实国家有关施工现场安全生产、文明施工的法规和管理规定，对乙方施工现场和区域进行全面的安全生产管理和监督检查并对施工现场临时用电进行安全检查与指导。

　　2、及时纠正乙方施工人员违章指挥和违章作业行为，并按照有关规定予以查处。对乙方施工区域内的重大安全事故隐患，应开具隐患通知单。

　　3、要求乙方提供施工现场《生产安全事故应急救援预案》。

　　4、建立健全施工现场各项安全生产管理制度。

　　5、对乙方的安全生产培训、劳动保护用品的使用和危险预知工作提出指导意见，并监督落实情况。

　　6、对乙方提出的安全生产要求积极提供帮助。

　　7、向乙方提供电源时，应与乙方办理交接验收手续。

　　8、按照有关临时用电标准对乙方的临时用电设备设施进行监督和检查。发现乙方在临时用电中存在隐患必须责成乙方以整改。并监督整改落实情况。

　　9、对乙方特种作业人员的名单、操作证复印件及培训记录进行存档备案。

　　五、乙方的权利、责任和义务：

　　1、遵守国家有关施工现场安全生产的法规和管理制度，建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度。严格执行国家施工现场临时用电及机械设备使用有关技术规范和安全操作规程，对施工区域内自行管辖的临时用电负全面管理责任。

　　2、服从甲方安全生产管理。

　　3、乙方必须为施工作业人员参加人身意外保险。

　　4、乙方造成生产安全事故，导致人员伤亡时，由乙方承担事故责任和经济责任。

　　5、未经安全生产教育培训和无证人员，不得上岗作业。

　　六、协议内容：

　　（一）登高上架要求

　　1、施工采用的脚手架、安全网必须由专业人员搭设，由项目经理（工地负责人）组织技术部、安全部门的有关人员验收合格后，方可投入使用，应按类别逐项查验，并应有验收记录。

　　2、高空作业时，严禁立体交叉作业。水平作业时，各工位间必须有一定的距离，作业人员必须配备相应劳动保护用品如安全帽、安全带、防护眼镜、防护手套、防护工作服等，并应正确使用，施工作业现场周边设置相关安全标志牌，并设专人巡查。

　　3、进入施工现场的人员必须佩带安全帽。凡在2m以上高处作业人员，必须正确使用安全带，安全带应高挂低用。

　　4、工程施工前，除工程技术人员对施工作业人员进行书面安全技术交底，并履行签字手续外，必须各施工班组长向施工人员进行班组交底及履行签字手续。

　　5、特殊工程施工项目如；电气、易燃、易爆容器、管道等，必须持有效证件及上岗证的专业人员操作。

　　6、拆除施工现场，必须设有临时急救人员及药品或设立临时救助站。

　　7、严禁在工作前和工作中饮酒，不许穿高跟鞋、硬底鞋、拖鞋，应穿防滑鞋。

　　8、进入施工现场须服从领导和安检人员的指挥，遵守劳动纪律、严守岗位、不串岗，作业时思想要集中。

　　9、严禁随意拆除或损坏防护栏杆、拉杆、安全网、跳板、脚手板、支撑等防护设施。

　　10、面砖搬运、安装时应注意安全，防止因面砖翻倒而受伤。

　　11、各种材料加工时注意操作安全及施工用电，不得随便乱接乱拉电线。

　　12、施工现场各周边洞口，必须有符合安全规范要求的安全防护，若因施工作业场地要求而拆除的，操作完成后，立即恢复。

　　13、脚手架上禁止有探头板、飞跳板，脚手架上应满铺脚手板，脚手架上禁止堆放砂浆、砖块、面砖等物料。

　　14、不准从正在起吊、运吊中的物件下通过，以防突然事件，不准从高处往下跑、跳；不准在没有防护的外墙和外悬挑板等建筑物上行走；不准站在小推车等不稳定的物件上操作；不得攀登起重臂、绳索、脚手架、井字架和随同运料的吊盘和吊篮及吊装物上下；井架吊篮禁止乘人。

　　15、作业中不得往下投掷物件、碎砖、灰渣等，清理物料时应设溜槽或使用垃圾桶；手持工具和零星物料应随时放在工具袋中。

　　16、年龄未满18周岁者，患有心脏病、贫血、高血压、低血压、癫痫病及其他不适于高空作业的病症者严禁从事外墙施工作业。

　　17、遇到雷雨、大风等天气外墙施工应暂停作业。

　　18、手持电动工具使用前应进行检查，空载试验运转正常合格后方可使用，转移工作点应切断电源，潮湿场所严禁使用手持式电动工具。

　　19、作业前必须认真检查机械设备的安全装置，调整机器或更换刀具时应先切断电源并由机械员进行。

　　（二）用电要求

　　1、配电箱的箱柜门处应有名称，用途，分路、标记及内部系统接线图，以防失误操作。

　　2、配电装置均应配锁，并有专人负责开启和关闭上锁。

　　3、电工和用电人员用电时，必须按规定穿戴绝缘，防护用品，使用绝缘工具。

　　4、施工现场下班停止工作时，必须将班后不用的配电装置分闸断电，并上锁，班中停止工作1小时以上时，相关动力开关箱应断电上锁，暂时不用的配电装置也应断电上锁。

　　5、配电箱、开关箱内的电气配置和接线，严禁随意改动、并不得随意挂接其他用电设备。

　　6、配电装置的漏电保护器，应每次使用时用试验按钮试跳一次，只有试跳正常才可继续使用。

　　7、用电设备的保护接地线应并联接地，并严禁串联接地或接零。

　　8、使用中的电气设备应保持完好的工作状态，严禁带故障运行。

　　9、现场临时用电及照明必须由项目经理同意，由专业电工按JGJ46-88《施工现场临时用电安全技术规范》要求进行操作。

　　10、现场所有用电设备必须用插头与插线板连接，禁止将线头直接插入插线板。

　　（三）电焊机使用要求

　　1、操作人员应具有上岗证书，严禁无证操作。

　　2、所有交、直流电的金属外壳，都必须采取保护接地或接零。焊接的金属和结构本身接地。

　　3、电焊机二次焊把线，地线需接长使用时，应保证搭接面积，接点处用绝缘胶带包裹好，地线良好不能有破皮裂口存在。

　　4遇有雨、雪、雾或六级以上强风，影响施工安全时应停止室外焊接，雨雪后应先清除施工地点的积水、积雪后方可施焊。

　　5、焊接时，操作人员应穿戴好所有防护用具。

　　6、各种用电设备，照明设备在露天使用时必须设有防水、防雨设施，各种设备的防护罩必须齐全。

　　7、无铬牌的电气设备不得随意接通电源，各种电气设备应铬牌齐全。

　　（四）动火要求

　　1、进入施工现场，必须向施工班组人员进行消防及动火知识教育。

　　2、施工现场严禁吸烟及随意动火，如需动火必须向项目经理提出申请，经项目经理同意签字后方可使用。

　　3、施工中所需使用的易燃物品，如，汽油、汽瓶等，必须设专门的临时存放库房并设置灭火器，沙袋等，由专人管理。

　　4、施工现场认真执行“三清，五好”管理制度，尤其对木制品的刨花、锯末、料头，作到每天工完场清，各类材料都要码放成垛，整齐堆放。

　　5、电焊、气焊作业前要明确作业任务，认真了解作业环境，确定出动火危险区域，并立出明显标志，危险区内的一切易燃品都必须移走，对不能移走的可燃物，采取可靠的保护措施。

　　6、焊工必须持证上岗，无证者不能进行操作。

　　7、属一、二、三级防火范围的焊割作业，未经办理动火审批手续，不准进行焊割作业。

　　8、五级风以上禁止动用电气焊。

　　（五）室外吊篮施工要求

　　1、施工前必须检查吊篮的焊接点、杆件、钢丝绳、葫芦，是否存在损坏和生锈，如存在则必须进行除锈补焊、更换等，方可使用。

　　2、上架的施工人员，必须穿工作服、防滑鞋，并正确佩带安全带，并与钢丝绳稳固连接。

　　3、吊篮内的施工人员，只能保持三人，携带的油漆、涂料等不得多于2桶，并用结实的绳索或挂钩固定在吊篮上。

　　4、进入施工现场的操作人员必须由经过专业培训的熟练工人进行施工，严禁由小工或未经培训的人员上吊篮操作。

　　5、上吊蓝进行上下移动操作时，必须有两人协同操作。

　　6、吊篮底部必须采用建筑用的竹胶板，且用结实的绳索捆扎牢固。

　　7、吊篮四周必须设有护身栏及挡脚板，并用安全网将篮身围护严密。

　　8、篮内放置的钢抹子、灰刀等零星工具必须用袋子装好并固定于篮身上。

　　（六）文明施工要求

　　1、进入施工现场严禁酗酒，滋事打架及进行各种赌博等违法违章行为，轻者清除现场，重者送执法机关依法处理。

　　2、寝室休息时间，除夜间加班外，必须保证晚上十点后休息，以保证第二天的工作精神状况。

　　3、严禁带病上岗操作，一经发现必须由各施工班组长负责安排换岗或休息，以保证所有施工人员的人身安全。

　　4、施工现场严禁随地大小便。

　　5、严禁现场人员出现偷盗工具及材料现象，一经发现，必须清除现场，并视情节对班组负责人进行一定的经济处罚。

　　6、施工现场严禁容留一切不明身份的非工作人员，更不准带小孩进入施工现场。

　　7、进入施工现场不得违反所有规章制度，如有违反，视情节轻重对班组负责人及违反人进行一定的处罚。

　　（七）施工现场环境要求

　　1、施工现场分别设置一座10平米的砖砌封闭式建筑垃圾站和一座5平米的砖砌封闭式生活垃圾站，定期清理外运施工垃圾。

　　2、施工现场细颗散体材料装卸运输时，必须采取遮盖等有效措施，材料入库存放，出入厂汽车要保证不将渣土遗撒在厂区。

　　3、施工现场设置封闭式的油库、油漆库，必须做防水处理，容量必须做到不慎不漏，室外不得乱置油料、油漆等易燃、易爆危险化学物品。

　　4、施工现场各种机械使用时必须采取有效地降噪措施，降低噪声频率，对强噪声机械采取封闭措施。

　　5、在容易产生粉尘的场所，施工人员必须佩带防护口罩，并采取有效地除尘、降尘措施，保障施工人员的身体健康。

　　（八）工程质量的.要求

　　工程质量应符合国家现行施工验收规范（含国家或行业安全技术标准）、以及甲方工程项目安全技术要求和需要，必须达到专业质量检验评定的优良以上等级。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工，造成工程质量不符合设计安全技术要求、质量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工费用由乙方承担，由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿，工期不予顺延。

　　七、工期：

　　乙方必须严格按照甲乙方商定的施工计划所要求时间或期限，如期按时或提前完成所有本项目的施工任务，若拖延工期，每延期一日，按工程结算总价的5‰向甲方支付罚金。

　　八、付款方法：

　　1、甲方按乙方所完成之实际施工进度拨付或结算之工程款；

　　2、质保金：质保金按工程总造价的5%扣除，待工程完工并通过竣工验收一年后，据实返还（质保时间根据工程项目实际情况可延长或缩短，可另行约定）。因质量原因造成的返修，由乙方负责，返修费用由乙方承担。工程保修期间，乙方应在收到甲方书面通知3日内派人修理，否则甲方可委托其他单位或人员修理，其费用由甲方在乙方质保金内扣除，不足部分由乙方支付。

　　九、其它：

　　1、若乙方无正当理由单方终止本责任书，除承担由此给甲方造成的经济损失外，还应向甲方支付工程总造价3%的违约金；

　　2、若乙方违反本责任书之上述有关约定，不按工期竣工、质量达不到设计规范或安全技术要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任无法履行的行为，甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场，乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。

　　十、本协议一式____份，甲乙双方各执_____份、甲方安全管理部门保存一份，具有同等法律效力。该责任书自双方签字盖章之日起生效，至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后，除质保条款依然有效外，即告终止。

　　甲方单位（盖章）：

　　代表人：

　　项目负责人：

　　______年_____月_____日

　　乙方单位（盖章）：

　　代表人：

　　项目负责人：

　　______年_____月_____日

　　安全施工协议书2

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方将三技校区家属院全体住户电表更换施工工程交由乙方工程队具体施工。

　　为了进一步贯彻落实安全第一预防为主的安全生产方针，严格执行劳动保护和安全生产的法律、法规，强化安全生产管理，落实安全生产责任制，依法从严治理施工现场，确保操作人员的安全，促进施工顺利进行，甲、乙双方特签订本合约。

　　一、管理目标

　　1、杜绝各类安全事故的发生，确保安全生产。

　　2、保证施工现场创建文明安全施工工地。

　　二、安全生产要求

　　1、贯彻谁施工谁负责的原则，乙方应按有关规定，所有施工人员必须持证上岗，并采取严格的安全防护措施。否则由于自身安全措施不力，而造成事故的责任和因此而发生的所有费用，由乙方承担。

　　2、乙方应自觉遵守、执行建设部《建筑施工安全检查标准》及各地政府有关规定安全生产的法规及各项规定。积极采取安全措施，确保施工人员的安全。

　　三、现场文明施工及人员行为的管理

　　1、在施工过程中，乙方对其个人的安全措施、操作等加强教育管理。

　　2、采取一切安全措施，防止施工人员发生违规行为，同时确保周围人员的生命财产安全，否则由此造成的一切损失由乙方承担。坚决贯彻安全第一，预防为主的方针。

　　四、本协议未尽事宜另行商订。

　　本协议一式贰份，甲、乙双方各执壹份，签字后生效。

　　甲方代表： 乙方代表：

　　年 月 日 年 月 日

　　安全施工协议书3

　　发包方（简称甲方）：

　　承包方（简称乙方）：

　　乙方承接甲方的工程项目施工，为了明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方必须严格执行，在签订主合同的同时签订本协议。

　　一、承包工程项目：

　　1、工程项目名称：

　　2、工程地址：

　　3、承包范围：

　　4、承包方式：

　　二、工程项目期限：自 年 月 日起开工至 年 月 日结束。

　　三、协议内容：

　　1、乙方在签订承包主合同及本合同后，应自觉根据有关规定到区（县）各级劳动保护监察部门办理施工登记手续。

　　2、甲乙双方贯彻先订合同后施工的原则，超出合同范围施工须及时补签补充协议，甲方不得以任何理由指派乙方人员从事合同外的施工任务。乙方应拒绝合同外的施工任务，否则由此造成的一切后果均由乙方负责。

　　3、乙方必须认真贯彻执行国家和上海市劳动局颁发的，关于劳动保护、安全生产、消防等操作规程条款的规定。

　　4、乙方必须建有工程施工安全管理组织体制，以及各种工种专职或者兼职的?安全专员，特种作业人员的审证考核制度，及各级安全生产岗位责任制和定期安全检查制度。

　　5、乙方在施工前应组织召开管理人员、施工人员进行必要的安全生产教育，法制观念教育，加强和提高安全防范意识。

　　6、所有施工人员在施工期间必须严格执行和遵守现场甲方的安全生产防火管理条文规定，并接受甲方指派管理人员的日常管理督促、检查和指导，对于查出的隐患，乙方必须限期整改。

　　7、乙方使用的所有机械设备、配电箱、电动工具等必须符合国家安全检测标准。未经检验合格，违章操作使用所发生的人员伤亡和造成伤亡事故均由乙方负责承担和赔偿。

　　8、乙方人员对施工现场的脚手架、各种安全防护措施、安全标志和警告牌、不得擅自攀登，不得擅自拆除移动，未经许可擅自违反规定操作所造成的后果均由肇事者和乙方负责。

　　9、特种作业必须执行《国家特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证。严禁违章、无证操作。由于乙方工作人员不按规范操作，或者乙方私自任用不懂电器、机械设备的人违章作业所造成的一切后果由操作者和乙方负责。

　　10、乙方在施工过程中需要拖接电缆、电线、拖线板、配电箱等电器设施时应制定专职人员负责施工。特别是使用井架电梯时，须遵守现场安全规章制度，有专人负责开启。

　　11、乙方施工中离地登高作业须系好安全带，戴有安全帽，按规范做好安全防范措施。施工现场要做到六不准：不准高空抛物，不准随便大小便，不准抽烟，不准偷盗财物，不准乱倒垃圾，不准私自带外人进现场。

　　12、由于乙方责任造成人员伤亡事故，甲方有协助紧急抢救伤员的义务，乙方负责事故上报，事故的损失和善后处理费用由乙方负责。

　　13、本协议经双方代表签字后即生效。安全协议书作为合同正本附件一式三份，甲乙各持一份，一份留作备案。

　　甲方：乙方：

　　授权代表：授权代表：

　　日期：日期：

　　地址：乙方住所地：

　　邮编：邮编：

　　电话：电话：

　　安全施工协议书4

　　甲方： 身份证号码：

　　乙方： 身份证号码：

　　根据有关法律、行政法规，双方遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，就本项目土石方爆破事宜协商一致，订立本合同并共同遵照执行。

　　一、工程概况

　　1、工程名称

　　2、工程地点

　　二、工程内容及工期

　　1、工程内容：

　　2、工期：

　　三、爆破单价及付款方法

　　1、本合同作为已签《土石方挖运工程施工劳务合同》的附件。

　　2、工程合同一经签定，不受任何价格调整影响，均按合同单价进行结算。

　　四、工程量核算与确认：

　　1、爆破工程数量按甲方指定的地段，经双方现场测量计算的工程量为准，据实确定爆破工程数量。

　　2、每天所完成的爆破工程数量必须以工程签单的形式经双方签字确认，做到日清月结。

　　3、乙方必须按设计要求开展爆破作业，超出设计范围内的爆破数量甲方除不予认可外并根据对甲方施工造成损失和影响，并追究乙方相关责任。

　　五、质量、安全及验收：

　　（一）工程质量：

　　1、乙方必须严格按照国家颁发的爆破工作技术操作规程和爆破工程相关的法律、法规，保证在安全的前提下快速完成爆破相关的工作。

　　2、甲方可适当提供必要的帮助和支持、配合完成各项工作。甲方在施工质量等方面给予相应的指导，并可随时行监督检查。如果乙方在施工中不按国家颁发的爆破工作技术操作规程和施工规范的要求施工，造成的质量、安全事故、返工浪费等，由乙方赔偿全部经济损失。

　　3、乙方爆破块石大小满足机械清运和使用要求，石块直径不大于300mm。

　　4、乙方必须按设计要求保证爆破地段基础设计规定要求。如达不到要求，甲方有权拒绝验收。

　　（二）安全管理及责任：

　　1、乙方在进入施工现场以前，要自行做好安全教育，必须重视安全生产，施工人员必须持证上岗，严格按照相关国家颁发的爆破安全操作规程施工，轻伤频率控制在千分之一以下，杜绝发生重大伤亡事故。

　　2、乙方应采取先进的爆破方法、合理的施工工艺及有力的技术措施、防护措施，确保周围建筑物安全及人身安全。如出现人身及周围建筑物的安全责任事故，由乙方承担所有责任和损失，包括甲方工期延误的损失。架设安全标识网、安全带、安全帽等防护措施所需设备均有乙方自备。

　　（三）爆破机械及现场爆破器材的管理：

　　1、乙方在施工中，使用自带的爆破相关机具，乙方在爆破作业前，必需对从业人员进行全面的施工技术教育和技术交底，以及安全技术交底，做到全面熟悉爆破的各种机械的性能、操作规程、安全知识。

　　2、乙方自行负责对机具、材料妥善使用和保管，以免丢失或损坏。

　　六、双方责任

　　（一）甲方责任：

　　1、负责爆破施工的现场、质量管理全部工作。

　　2、在爆破合同期内对乙方劳务人员进行统一管理。

　　3、负责对乙方安全、环保交底。

　　4、负责劳务费拨付和工程结算。

　　5、对爆破产生的石料享有所有权，有权进行支配和处理。

　　6、负责现场指导，督促乙方劳务人员。

　　7、负责协助乙方作好爆破安全警戒工作。

　　（二）乙方责任：

　　1、乙方确保进入现场施工的劳务人员持有国家相关部门颁发的爆破施工证，乙方必须严格管理其施工人员，合理采纳甲方的建议。

　　2、乙方必须执行公安机关的管理规定，严格按照操作规程及甲方要求进行施工。

　　3、爆破施工所需的机械、炸药、爆破设计、安全防护均由乙方负责（围墙护栏除外），上述物品必须满足施工要求。

　　4、乙方人员应当按照甲方要求的时间进场，并保证人员和设备能满足甲方施工进度的需要。

　　5、乙方指定____为乙方在工地的现场负责人，因工作特殊，其负责人员不得擅自离开工地。

　　6、乙方在施工过程中，其员工发生工伤事故，由乙方承担相关赔偿责任。

　　7、因乙方爆破施工给甲方或甲方以外的第三方造成损失的，由乙方承担赔偿责任呢。

　　8、乙方现场施工必须按照国家规定的操作规范按部就班，因乙方及其员工违规操作遭受的损失和处罚均由乙方承担。

　　9、乙方对爆炸物品的管理严格按照国家管理规定办理，如乙方违反相关规定引起的法律责任与甲方无关。

　　10、乙方在施工前必须向甲方提交爆破施工图，并委派具有资质的爆破员和安全员持证到场实施爆破。

　　七、环境、地下管线、通信电缆、文物保护

　　1、乙方在施工中要遵守甲方关于环境保护的规定，在甲方指导下做好环境保护工作。

　　2、乙方在施工范围内应做好地下管线、通信线缆、地下文物的保护工作，如因乙方原因造成上述损失的，乙方应当承担赔偿责任。

　　八、违约责任

　　1、乙方不服从甲方管理和安排，不听从甲方调度，发生安全事故，甲方有权解除合同，具有安全隐患经甲方要求整改未按甲方要求和指定时间整改的，甲方有权解除合同，并要求乙方承担赔偿责任。

　　2、乙方及其人员违反国家关于关于爆破类违禁物品和爆破流程的管理规定，甲方有权解除合同并不承担任何责任。

　　3、乙方更换施工人员的，更换后的施工人员必须具有爆破施工的相关资质，否则，甲方有权解除合同。

　　4、甲方按约定结算工程款，不得以任何借口拖欠工程款。

　　5、因不可归咎于乙方原因造成甲方损失的，乙方不承担责任。

　　6、甲方每半月向乙方下一次爆破计划，乙方根据甲方计划准备设备。乙方在接到甲方爆破要求（原则上不突破计划）应提前一天通知，乙方用两天时间准备。乙方未按甲方要求到场爆破的，按照每天_____元赔偿甲方损失。

　　九、其他约定

　　1、乙方向甲方承诺，乙方和乙方工作人员具有土石方爆破的施工资质并持有相关证照，并将相关资质证书和证照提交给甲方作为合同附件使用。

　　2、因飞石或爆破震动波造成与周边居民发生纠纷的，由乙方委托相关资质的部门进行鉴定，因不可归咎于乙方责任的，乙方不承担责任。

　　3、因施工导致村民阻工的，如因甲方原因造成停工的，由甲方承担相关组织协调处理，如非甲方原因造成的损失，甲方不承担责任。如因乙方原因造成甲方损失的，乙方向甲方承担赔偿责任。因不可归咎于双方责任的，双方各自承担自己损失。

　　4、本合同未尽事宜，双方另行协商解决。

　　十、本合同一式贰份，双方各执壹份，经双方签字盖章生效。

　　甲方（印章）： 乙方（印章）：

　　甲方代表（签字）：__________

　　乙方代表（签字）：__________

　　签订日期： 年 月 日

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