赡养老人协议书模板锦集10篇

时间：2023-06-07 02:01:06 文/孙小飞协议书北考网www.beiweimall.com

赡养老人协议书篇1

　　被赡养人：

　　，男，68岁，住址：

　　，女，68岁，住址：

　　赡养人：

　　，男，45岁，住址：

　　，男，39岁，住址：

　　，男，44岁，住址：

　　，男，38岁，住址：

　　为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《婚姻法》等有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：

　　一、赡养内容

　　1、被赡养人何凤英自愿与被赡养人程荣清在罗岭镇花园村新农组共同生活。

　　2、被赡养人程荣清的生活等一切费用由其俩儿子程华荣和程江明共同承担，与董福安、董建军无关。

　　3、被赡养人何凤英的生活费由其子董福安、董建军共同负担，每人每年各付人民币为3000元，共计6000元。此赡养费分正月和腊月两次付清。

　　4、如果被赡养人何凤英生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子董福安和董建军共同承担。与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。

　　5、被赡养人何凤英终老的所需一切费用也全部由其子董福安、董建军承担，与被赡养人程荣清的俩子程华荣、程江明无关。

　　二、附则

　　1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。

　　2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

　　3、本协议由村（居）委会监督执行。

　　4、本协议可经司法公证。

　　5、本协议未尽事项参照《中华人民共和车老年人权益保障法》。

　　6、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。

　　赡养人（签字）：

　　被赡养人（签字）：

　　20××年12月26日

赡养老人协议书篇2

　　甲方：XXX，男，汉族，1935年02月10日生，住个旧市金湖东路云锡新村34幢1单元602室，身份证号码：*********02100638、

　　甲方XXXX与原配妻子（已故）婚后生育两个女儿，长女XX，次女XX。

　　甲方之二XX与原配XX（已故）婚后生育一子，名为XX（已故）。

　　甲方XX和XXX在1954年结婚，婚后未生育子女。

　　甲方现有房产座落XXX新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64、7平方米。甲方在该房屋居住。

　　甲方XXX，男、1921年1月10日生人，现年91岁。XXX，女、1926年12月14日生人，现年86岁。让于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

　　1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别让乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活（包括雇保姆工资和生活费用）。

　　2、甲方XXX的医疗费用让乙方承担，XXX的医疗费用让丙方来承担。

　　3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

　　4、甲方的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，XXX的一切收入归乙方，XXX的一切收入归丙方。

　　5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。

　　6、未尽事宜，让乙方和丙方协商解决。

　　7、这份协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后就生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　见证人：

　　见证单位：XX社区居委会

　　20xx年11月10日

赡养老人协议书篇3

　　赡养人：xxxx

　　被赡养人：xxx，女，现年74岁，为被赡养人，被赡养人xxx为权利人，要求赡养人儿子必须履行，不得以任何理由拒绝，不折不扣的必须执行，否则我有权进入法律程序，提起诉讼。

　　一、从本协议履行起，5家轮流每月一次从老大一家起顺序排列，每一家对我好与坏我有权陈述。

　　二、生活补贴，每人每月现金100元整。公历5号前付现金到位，超出一天另加10元（另加部门10元不在其内）。

　　三、每年新春佳节每人500元，农历11月初10前必须到位，超一天另加100元（另加100元不在其内）。

　　四、关于责任田地半亩权属归我xxx所有，任何人不得侵犯，去世后归5家所有。

　　五、刘福祥地对面有荒地一片，以上附属物杨树25棵归我所有。

　　六、我百年去世后，所办后事在老大xxx家办理，其余4家每人支付500元给xxx为占地皮钱。

　　七、以上本协议生效后必须遵照履行，不得违约，谁违约本协议应罚款30000元（叁万元）。

　　赡养义务人：xxx

　　20xx年xx月xx日

赡养老人协议书篇4

　　在协议签定前由( )来向相关所有赡养人的家庭或其中的一员发出签定协议日期和协议书上大概的内容(以手机短信为准)，并电话再次通知到当事人，未能在协议日完成签字协议人员将不再补签，作为完全弃权(即没有赡养的义务和不得继承被赡养人遗产。)

　　被赡养人：

　　住址：

　　赡养人(被赡养人的子女，以家庭为单位)：

　　自愿放弃被赡养人遗产并不参与赡养者，将不在此协议书上赡养人一栏签字，以此作为弃权的重要依据。

　　赡养人家庭代表：

　　为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、养老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《宪法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》、的有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：

　　一、赡养内容

　　1、被赡养人与赡养人共同生活的，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平。

　　2、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。

　　3、未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。

　　二、赡养人的义务：

　　1. 赡养人应每月出资300rmb作为生活费用给到被赡养人，每年收取2次，即半年为一周期收取一次(即：每半年付1800rmb，必须一次付清，不可分批到帐，)，特此新立一个帐户为赡养基金(帐号和开户行： )。时间:( )

　　2. 为了方便管理现推荐：为代表负责账务的管理与分配，推荐：为监督人，为赡养人的出资做公平、公正的督促作用，使赡养人全部的出资费用完全应用到被赡养人身上。

　　3. 被赡养人特殊情况生病或住院时，所有赡养人都应共同出资负责、承担一切费用，不得以任何理由推脱或拒付。

　　三、被赡养人的生活安排：

　　1. 被赡养人可选择居住在自己的住房内，安排护工人员悉心照料，护工人员每月工资在赡养基金中支出，被赡养人及护工的日常开支在被赡养人的当月养老金中支出。

　　2. 被赡养人可选择与其中任何一个赡养人的'家庭一起居住，按被赡养人的意愿选择为准，不得强迫或要挟被赡养人，在居住期间从赡养基金中每月拿出1500rmb给到赡养人的家庭作为辛苦照料补助，并可以在被赡养人当月的养老金中支出相应的费用( rmb)，来作为被赡养人的生活费用及日常开支(包括正常的药品费)。

　　3 . 赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品卫生整洁。在做好物质赡养(衣、食、住、医等)的同时，赡养人应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证老年人生活充实、精神愉快。给予被赡养人生活上的照料，精神上的慰藉。

　　4. 被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。

　　四、赡养人的受益：

　　1. 赡养人作为被赡养人的子女有照顾老人的责任，同时也享有被赡养人遗产的权利。在被赡养人去世后，可按最后符合条件的所有赡养人一起平分被赡养人的遗产(被赡养: )照顾老人表现突出者可给予一定的奖金。

　　五、赡养人不能尽到以上赡养条件的处置：

　　1. 没有按时按期给被赡养人出赡养金的，(以诉第二条 1为准)，在按照规定日期没有按时把款付到的，及在超出所规定付款的时间30天内还不能交付齐差额款项的，即自动取消当事赡养人应得的所有遗产的权利，并且无需再另行通知当事赡养人。合同协议按事发时间即刻生效。特此注意!

　　2. 在被赡养人生病、住院期间要求所有赡养人出资共同承担的医疗费用，拒绝支付并在被赡养人出院(按出院日为准)一个月内还不能把应付的费用补齐时，即自动取消当事赡养人应得的所有遗产的权利，并且无需再另行通知当事赡养人。合同协议按事发时间即刻生效。特此注意!

　　六、被协议为有效协议，赡养人必须切实遵守。

赡养老人协议书篇5

　　被赡养人姓名＿＿

　　赡养人（及侵权第三人）姓名＿＿

　　被赡养人＿＿抚养赡养人＿＿二十年业已尽到抚养义务，并对赡养人疼爱有加无任何亏欠，现赡养人因不切实际的婚恋纠纷不服被赡养人管教，为自身一己私利，不顾家庭和睦和邻里劝告，严重伤害父母，业已侵犯了第三方被赡养人的合法权益，现自愿放弃在职工作并断绝与被赡养人的父母关系，从此双方互不干涉。但其非法决定并不能免除其赡养父母的法定义务。为维护被赡养人的合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，现根据相关法律，经双方协商一致，由赡养人一次性赔付被赡养人以下赡养费用并自愿达成协议：

　　一：基本养老费《XX市城市居民人均消费性支出（XX）》

　　二：晚年租房费

　　三：必要的精神损失及消费性支出XX元

　　四：保险金费用XX元

　　五：晚年医疗保障器械费XX元

　　以上内容由赡养人一次性兑现，赡养权力人以后生老病死不得向赡养义务人提出任何要求。如无兑现赡养义务人不得以任何理由向赡养权力人主张任何权利。

　　被赡养人（父母）＿＿

　　赡养人（子女及侵权第三人）＿＿

　　证明人＿＿

　　＿年＿月＿日

　　此协议一执三份，双方签字盖章发生法律效力。

赡养老人协议书篇6

　　被赡养人姓名：

　　父亲：________ 母亲：________

　　赡养人姓名：

　　长子：________ 次子：________ 三子：________

　　长女：________ 次女：________

　　为维护老年人合法权益，弘扬中华民族尊老、敬老、爱老传统美德，发挥家庭养老的基础作用，促进家庭和睦、和谐，切实保障老年人的晚年生活，根据《老年人权益保障法》、《婚姻法》、《继承法》等有关法律规定，赡养人（本协议以下简称“子女”）和被赡养人（本协议以下简称“父母”）签订本协议。

　　父母于1956年结婚，婚后生有3儿2女，现已长大成人。因父母年事已高，生活行动不便，需要各位子女的赡养。经过父母、各子女的充分协商，各方在平等、自愿的基础上达成儿女独立赡养父母协议如下：

　　第一条赡养的基本原则

　　1、子女不分男女都有赡养父母的义务，各子女应积极履行对父母经济供养、生活照料和精神慰藉的义务，照顾父母的特殊需要，使父母能够在身体、心理和智力方面尽可能得到妥善的照顾，幸福的生活。

　　2、子女应为父母提供适合其需要和健康状况的居住环境，提供必要的健康保健，使父母能够自由选择生活方式，子女不得强行将有配偶的父母分开赡养。

　　3、子女的配偶有赡养公、婆（岳父、岳母）的义务。子女的子女应当继承和发扬中华民族尊老、爱老的传统美德，积极协助、支持父母履行赡养祖父母（外祖父母）义务。

　　第二条子女独立赡养父母方式及义务

　　1、独立赡养子女应保证父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由独立赡养子女承担（其他子女爱心购买的除外），并保证父母的衣服、被褥干净、整洁。

　　2、独立赡养子女应妥善安排好父母的膳食结构，保证父母吃饱、吃好，其他子女不得过分挑剔指责。食品的购买、烹饪和餐具的清洗由独立赡养子女负责，父母对膳食有特殊要求的，应尽量满足父母的要求。

　　3、独立赡养子女应为父母提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品，妥善安排父母的住房，不得强迫父母迁居条件低劣的房屋。

　　第三条独立赡养子女对父母生活上照料的内容及义务

　　1、父母日常生活和感冒等轻微疾病，独立赡养子女应及时给予医治，并负责生活照料与护理，就诊、买药费用由独立赡养子女负责。

　　2、父母大病住院期间由各子女轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，可以按照父母的意愿，请人代为护理，并由当事人支付所需费用。子女之间也可以协商由其中一个子女护理，其他子女应支付相应的补助，补助的数额由子女共同协商。

　　3、独立赡养子女在做好物质赡养（包括衣、食、住、行、医、水、电、煤气、电话、采暖、维修费等）的同时，应尽力满足父母文化、娱乐等方面的需求，保证父母生活充实、精神愉快。其他子女应当经常问候、看望，对父母的生活给予关爱。

　　4、父母体弱多病行走不便的，独立赡养子女要及时给予医治、照顾和精心护理，在精神上关心父母，不得用粗暴蛮横的语言对待父母，要使父母在精神上感到温暖。

　　5、子女每年要为父母庆祝生日或春节等节假日聚会，子女的家庭成员在不影响工作的情况下尽量参加，聚会费用由全体子女共同承担。其他子女平常看望父母时，应以协助照顾父母为出发点，尽量不给独立赡养人增加不必要的经济、精力负担。

　　第四条赡养费及共同承担的费用支付、给付方式

　　1、父亲在世的情况下，赡养费（重大疾病费用除外）可由独立赡养子女从父亲的退休工资、父母房屋出租收入中支取，父母的存款经与父母协商留足丧葬费用外，可部分作为赡养费使用，其他子女不负担赡养费。父亲过世的情况下，母亲的赡养费可由独立赡养子女从父母房屋出租收入中支取，其他子女不负担赡养费。

　　2、父母有医疗保险的，父母大病医疗费由独立赡养子女优先从医疗保险或医疗保险卡中报销、支付，其他不能报销费用由所有子女平均负担。父母无医疗保险的，父母大病医疗费由所有子女平均负担。

　　第五条父母财产保护、丧葬费用分担及遗产继承

　　1、子女执行独立赡养义务前，父母应无保留地公开现有存款及借贷往来账目。经父母及所有子女确认并认可，父母现有固定财产如下：父母现有产权住房1处，建筑面积____平方米；现有存款____元；父亲每月退休金____元；父母其他财产____；父母其他收入____。

　　2、父母双方有任何一方在世的情况下，房屋产权归父母所有，并受法律保护，此期间任何子女不得出售，但父母房屋闲置时可以出租，出租期间所获租金可由独立赡养子女作为赡养费使用；此期间如父母房屋拆迁，其拆迁补偿款任何子女不得截留、侵占。

　　3、父母去世后，子女应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从父母的存款中支取。子女应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别子女在未同其他子女协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。

　　4、父母全部离世后，父母住房、现金、其他财产等遗产由独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。承诺独立赡养父母终生的子女无故中途毁约的，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续独立赡养父母终生的子女全部继承，其他子女不得争夺，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如其他子女接续轮流赡养父母终生，父母住房、现金、其他财产等全部遗产由接续轮流赡养父母终生的子女共同继承，中途毁约子女、拒绝轮流赡养子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。以此类推，由最终为父母养老送终的子女（子女们）继承，中途无故毁约的所有子女无继承权，并配合有关法律部门履行放弃继承手续。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故、重大疾病而无力再继续履行赡养义务的，该子女家庭享有父母全部遗产受一份的继承权。如出现独立赡养子女及配偶一方先于父母亡故，另一方继续履行赡养义务并为父母送终的，该家庭仍享有父母遗产的全部继承权。

　　第六条协议变更的条件和争议的解决方法

　　1、变更本协议应取得父母、子女全部同意后方可变更、修改。

　　2、因履行本协议出现纠纷的，子女各方应友好协商。协商不成的，可以请求当地社区、街道、居民委员会等调解组织调解；调解不成的，由父母、子女向父母居住地人民法院起诉。

　　3、子女在协商、调解的过程中，各子女应本着实事求是、求同存异、最有利于维护父母利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。

　　第七条附则

　　1、子女对本协议的内容要完全理解和认同，并同意替代此前所有口头、书面协议。本协议一经签订，未经其他子女、父母书面同意，任何子女不得随意更改本协议中的任何条款。本协议经各方签字后生效，任何更改均需各方协商一致并以书面形式确认。

　　2、本协议生效后，子女必须切实遵守，赡养关系不存在时自然终止。本协议未尽事宜，由各方签署补充协议进行约定。补充协议与本协议具有同等法律效力。未达成补充协议的参照《老年人权益保障法》执行。

　　3、各方变更通讯地址或其它联系方式，应自变更之日起十日内，将变更后的地址、联系方式通知所有子女、父母，否则变更方应对此造成的一切后果承担责任。

　　4、本协议的理解与解释应依据协议目的和文本原意进行，本协议的标题仅是为了阅读方便而设，不应影响本协议的解释。

　　5、已尽赡养义务的子女可以向未尽赡养义务的人追偿其应分担的赡养费和其他应当共同分担的费用。子女不履行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

　　6、本协议可经律师见证或公证，未见证或公证的，不影响本协议的法律效力。本协议子女共同委托协议履行监督人监督执行。

　　7、本协议共7页，一式8份，具有同等法律效力。子女、父母、协议履行监督人、居民委员会各执一份。

　　被赡养人

　　父亲：________母亲：________

　　赡养人协助赡养人

　　长子：________配偶：________

　　次子：________配偶：________

　　三子：________配偶：________

　　长女：________配偶：________

　　次女： ________ 配偶：________

　　协议履行监督人：_______________

　　协议签订时间：____年____月____日

　　协议履行时间：____年____月____日

赡养老人协议书篇7

　　家庭赡养协议书

　　被赡养人：

　　姓名：身份证号码：

　　赡养人：

　　姓名：身份证号码：

　　为维护老年人合法权益，切实保障老年人的晚年生活，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》的有关有关规定，赡养人和被赡养人签订家庭赡养协议如下：

　　1、被赡养人与赡养人共同生活，被赡养人的生活水平不低于家庭成员生活水平，赡养人每月付给被赡养人适当零用钱。

　　2、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理，被赡养人无力支付的医疗、护理和照料费用，由赡养人承担。

　　3、被赡养人生活不能自理时，由赡养人护理。赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料或送养老机构，并及时支付所需费用。

　　4、实行医疗保险的地方，赡养人为无经济收的被赡养人交付医疗保险和养老保险费。

　　5、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及衣物、被褥等其它生活用品。

　　6、在做好物质赡养（衣、食、住、医等）的同时，赡养人应尽力满足被赡养人文化、娱乐等方面的需求，保证老年人生活充实、精神愉快，给予被赡养人生活上的照料，精神上的慰藉。

　　7、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人的婚姻关系变化或其它理由，拒绝发行赡养义务，也不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。

　　8、被赡养人去世后，赡养人要按照有关规定办理丧葬，丧葬费用由赡养人承担。

　　9、未经被赡养人同意，赡养人不得侵占或私分被赡养人的财产及其它合法收入。

　　10、赡养人的配偶协助赡养人履行赡养义务。各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。

　　11、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。

　　12、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日，赡养人不发行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。

　　13、本协议未尽事项参照《中华人民共和车老年人权益保障法》。

　　14、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。

　　赡养人：

　　被赡养人：

　　见证人：

　　日期：年月日

赡养老人协议书篇8

　　甲方：XXX(二人均系XX社区居民) 乙方：XXX(二人均系XX社区居民)

　　丙方：XX (XX系XX社区居民，XX的长子。经由已故居民XXX的原

　　配妻子XX同意，由XX承担赡养义务和合法继承财产)

　　甲方之一XX与原配妻子XX(已故)婚后生育两个女儿，长女XX，次女XX.

　　甲方之二XX与原配XX(已故)婚后生育一子，名为XX(已故) 甲方XX和XXX在1954年结婚，婚后未生育子女。

　　甲方现有房产座落XXX新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。甲方在该房屋居住。

　　甲方XXX，男、1921年1月10日生人，现年91岁。XXX，女、1926年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：

　　1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)

　　2、甲方XXX的医疗费用由乙方承担，XXX的医疗费用由丙方承担

　　3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。

　　4、甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，XXX的一切收入归乙方，XXX的一切收入归丙方。

　　5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。

　　6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。

　　7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　见证单位： XX社区居委会

　　见证人：

　　20xx年11月10日

赡养老人协议书篇9

　　赡养人：其儿姚风献、姚风军、姚风沃、姚风雷、姚风营5人负有赡养义务人。

　　被赡养人：张顺枝，女，现年74岁，为被赡养人，被赡养人张顺枝为权利人，要求赡养人儿子必须履行，不得以任何理由拒绝，不折不扣的必须执行，否则我有权进入法律程序，提起诉讼。

　　一、从本协议履行起，5家轮流每月一次从老大一家起顺序排列，每一家对我好与坏我有权陈述。

　　二、生活补贴，每人每月现金100元整。公历5号前付现金到位，超出一天另加10元（另加部门10元不在其内）。

　　三、每年新春佳节每人500元，农历11月初10前必须到位，超一天另加100元（另加100元不在其内）。

　　四、关于责任田地半亩权属归我张顺枝所有，任何人不得侵犯，去世后归5家所有。

　　五、刘福祥地对面有荒地一片，以上附属物杨树25棵归我所有。

　　六、我百年去世后，所办后事在老大姚风献家办理，其余4家每人支付500元给姚风献为占地皮钱。

　　七、以上本协议生效后必须遵照履行，不得违约，谁违约本协议应罚款30000元（叁万元）。

　　赡养义务人：姚风献、姚风军、姚风沃、姚风雷、姚风营。

　　被赡养人：张顺枝。

　　20xx年10月10日

赡养老人协议书篇10

　　被赡养人：

　　母亲：______、父亲：______

　　赡养人：

　　甲：______（长子） ______（长媳）

　　乙：______（次子）

　　因被赡养人年事乙高，并长期重病，需赡养人赡养。经甲、乙双方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下协议：

　　一、被赡养人养老主要依靠家庭成员，特别是甲、乙双方应当履行对父母经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾父母的特别需要。

　　二、赡养人应当妥善安排父母的住房，对患病的被赡养人应提供医疗费用和护理。

　　三、赡养人不得强求被赡养人承担体力过重的劳动；不得岐视、侮辱和虐待被赡养人。

　　四、被赡养人的生活方式由被赡养人自己选定，可以同甲、乙双方生活在一起，也可以单独生活，甲、乙双方有赡养父母的义务。父母待遇从优、生活来源由甲、乙双方保障。供应标准由甲、乙双方共商决定，每人每年小米(大米)______斤，豆类杂粮_____斤，油______斤，必须保证质量或生活费用________元/年大写____________；必须保证被赡养人用电、用水和用煤的方便。

　　五、医疗费

　　①平时医疗费：每月交________元大写____________人民币。 ②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙二方共同平均承担。

　　六、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙二方共同平均分担。

　　七、此协议一式四份。被赡养人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（并请监督执行）。

　　八、具体说明略

　　以上各条经村两委批准，对不执行上述协议规定者，未尽事宜者，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。

　　九、本协议书自签订之日起生效。

　　赡养人：甲（签字）： ________ 乙（签字）：________

　　被赡养人（签字）：______、______

　　执笔人：________

　　在证人：________

　　________村委会