甲方:
全科医生签字:
乙方(家庭成员代表):
家庭健康档案号:
住址:
家庭电话:手机:
甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生团队。
团队成员及手机:
家庭成员及其手机:
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则,签订此协议,接受以下条款的约定:
一、甲方向乙方及其家庭成员提供以下服务:
1、免费基本公共卫生服务项目
按照国家基本公共卫生服务项目规范,免费为签约居民提供国家基本公共卫生服务项目服务。
2、重点人群优先签约
为签约长期卧床病人、60岁以上行动不便老年人、空巢老年人、产妇和新生儿、重症精神病、行动不便慢性病、残疾人等重点人群,根据国家基本公共卫生服务项目规范的健康管理需求,提供康复训练、功能锻炼、健康教育和行为干预等健康管理服务。
3、健康咨询服务
在社区卫生服务机构内(居委会内)、学校、楼宇等场所,主动公示家庭医生团队名单、电话(手机)、服务项目、服务时间、服务热线、监督电话等内容,接受签约居民各种形式的健康咨询,实行首问负责制,根据咨询内容,给予解答、预约门诊、诊疗建议、联系至上级医院等适当方式处理。
4、个性化服务
充分利用签约居民健康档案,针对存在的主要健康问题和需求,进行健康状况评估,制定个性化健康管理计划,实行个性化健康干预,开展针对、有效、互动的健康指导,指导签约居民开展健康自我干预,
5、预约服务
签约居民通过电话、书面、网络等多种形式进行预约,在约定时间段内利用其签约家庭医生团队的门诊服务,享受优先就诊等优惠政策。同时可通过预约,向签约居民免费提供国家基本公共卫生服务项目服务。
6、首诊服务
采取适宜技术、适宜设备和基本药物,为签约居民优先提供一般常见病、多发病的诊疗以及诊断明确、病情稳定的慢性病防治一体化服务,帮助解决常见健康问题。提供医疗卫生服务上的便利,享受优先就诊、优先转往上级医院、高比例医疗保险报销等优惠政策,引导签约居民选择首诊在社区,逐步完善社区首诊制度。
7、转诊服务
根据签约服务居民的.病情,如超出社区卫生服务中心诊疗能力,立即开具转诊单,通过与上级医院双向转诊渠道,转到二、三级医院,接受上级医院更快捷、更方便、更专业、更有效的诊疗及健康保健服务;二、三级医疗机构要完善并落实双向转诊制度,指定专门部门负责,对社区转诊对象进行预约诊疗,开设绿色通道,免收挂号费,并制定减免诊疗费等优惠政策,保证转诊患者得到及时、便捷、合理的诊治。
二、服务时间
提供签约服务时间原则上应为社区卫生服务机构工作时间,鼓励居民主动到社区卫生服务机构接受签约服务内容。上门服务时间应在社区卫生服务机构工作时间进行。鼓励利用休息时间为签约居民提供健康咨询等健康管理服务。
三、甲方收费标准
按每人每年收取服务费,具体标准按地市物价、卫生等部门的规定执行。属于国家基本公共卫生服务项目范畴的全部免费,其余部分按照现行物价部门批准的基层医疗服务项目价格收取费用,并开具正规发票。
四、乙方接受服务项目
成员1:服务项目:(写序号)
成员2:服务项目:(写序号)
成员3:服务项目:(写序号)
五、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务,将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方,并保证沟通畅通,积极配合甲方的服务。
六、协议双方可通过协商,增加、细化服务项目,如涉及收费项目,则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份,甲方、乙方各执一份,自双方签字之日起生效,有效期为_______年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方(盖章):乙方:
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
解约时间:解约原因:
甲方确认:乙方确认:
服务电话:监督电话:
相关文章
关于安装协议书合集8篇2023-06-07 13:18:34
委托第三方收款协议书2023-06-12 08:09:43
协议离婚协议书范文锦集9篇2023-06-17 22:07:07
借款协议书模板合集六篇2023-06-15 05:46:48
建房地皮转让协议书范本2023-06-03 16:24:43
银行ATM机安装场所安全协议书模板2023-06-10 16:24:17
上海对外经贸大学和北京交通大学(威海校区)对比哪个好(排名分数线区2024-03-31 16:25:18
河北高考排名237950名物理能上什么大学(能报哪些学校)2024-03-31 16:19:23
山东城市建设职业学院在山东招生人数和招生计划 多少人2024-03-31 16:15:16
上海农林职业技术学院在湖南招生人数和招生计划 多少人2024-03-31 16:12:52
吉林农业科技学院在湖南招生人数和招生计划 多少人2024-03-31 16:09:19
安徽高考多少分可以上云南经贸外事职业学院 招生人数和最低分2024-03-31 16:04:52
餐饮合伙的简单版协议书范本2023-06-19 12:50:42
工地临时工协议书2023-06-05 05:37:01
许可证产品生产装配协议书2023-06-07 13:40:20