赔偿事宜调解的协议书
甲方: 身份证号码:
监护人 身份证号码:
住址: 联系电话:
乙方: 身份证号码:
监护人 身份证号码:
住址: 联系电话:
经甲、乙双方协商,就2010年 月 日在上体育课期间因踢球乙方造成甲方眼睛受伤的赔偿事宜,自愿达成如下协议:
一、乙方自愿一次性赔偿甲方人民币 元(大写: 元),该赔偿款包括医疗费、营养费、交通费、后续治疗费、诊断费、护理费、误工费等一切费用。自本协议签订后 日内,乙方将现金交付给甲方,同时甲方及其法定监护人共同向乙方出具收据。
二、乙方按照本协议约定履行完赔偿义务后,双方之间的`人身损害即眼睛受伤赔偿纠纷即告终结,一次性处理完毕,双方之间不再有任何的权利、义务。甲方放弃因任何理由以任何形式再次向乙方主张任何权利。
三、若因本协议的履行发生争议的,可协商解决。协商不成的,可提交东营市仲裁委员会仲裁解决或向东营区人民法院提起诉讼。
四、本协议书一式三份,双方各执一份,证明人一份,经甲、乙双方签字盖章后生效,双方应按此协议为据,全面切实履行本协议。
甲方:(签印) 法定监护人:(签印)
乙方:(签印) 法定监护人:(签印)
证明人:(签印)
年 月 日
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