内经选读讲稿第三单元：藏气法时
“藏气法时”，是指五脏之气的生理活动与四时五行的规律有着密切的联系。《 素问 · 藏气法时论 》 曰：“合人形以法四时五行而治”。
一、概况
《 内经 》 藏象学说不仅从“象”来概括“藏”的本质，而且从人与自然的相互联系中把握生命的活动规律。“藏气法时”体现了藏象学说的基本特点。
本单元讨论了五脏、六腑、奇恒之腑的生理功能特点，它们相互之间及其与其他组织器官之间的关系，还从“天人相应”的角度，论述了脏腑随着外在环境和四时阴阳的变化而相应变化的规律。
二、原文导读
【原文】 301
【题解】灵室，兰台，皇帝藏书的地方;秘，秘密;典，典籍。本篇主要讲是二脏之间的关系及心的君主作用，是内经中讲述脏象学说的经典之作，为显示其重要性，名之为灵兰秘典。
【提示】论述了十二脏腑的主要生理功能及其相互之间的关系，强调了心的主导作用。
【 校注 】
( l)十二藏：张介宾注：“藏，藏也。六藏(包括心包络)、六府，总为十二。分言之，则阳为府，阴为藏。合言之，则皆可称藏，犹言库藏之藏，所以藏物者。”
( 2 )相使：互相使用的意思。指脏腑之间相互联系、相互为用的关系。
( 3 )膻中：其有二解，一谓胸中气海，一指心包络。这里指心包络。
( 4)作强：指精力充沛，强于所用，偏指体力。唐容川说：“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也。”
( 5 )伎巧：指人的智巧能力。决读：疏通水道的意思。决，通也;读，水道也。张介宾注：“上焦不治，则水泛高原;中焦不治，则水留中脱;下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决读之官。”
( 6 )使道：指十二脏腑相互联系的通道。
【分析】十二脏腑的主要功能：心藏神，主人体精神思维活动而协调各脏腑的生理功能，为“君主之官”。肺主气，助心调畅全身气血和气机升降，为“相傅之官”。肝犹如将军，智勇兼备，主深谋远虑，为“将军之官”。胆主决定判断，肝胆相使，才能正确处理事物，为“中正之官”。膻中为心包络，犹如内臣，代君行令，主情志喜乐，为“臣使之官”。脾胃能受纳腐熟水谷，化生水谷精微，为“仓廪之官”。大肠具有传化糟粕功能，为“传导之官”。小肠具有将胃消化之食物分清别浊的功能，为“受盛之官”。肾藏精充脑养骨，使人运动强劲，动作精巧，神强聪慧，为“作强之官”。三焦具有疏通水道，运行水液的功能，为“决读之官”。膀胱能贮藏全身升清降浊后的津液，在肾的气化作用下，变为尿液排出体外，为“州都之官”。以上十二官的功能活动不是孤立的，而是既分工又合作，密切配合，共同维持人体生理功能。故曰“凡此十二官者不得相失也”。说明十二脏腑是一个统一协调的整体，体现了藏象学说的整体观。本文以心为君主与诸官主次关系，强调了心为诸脏主宰的观点。因为心主神明，能调节机体各个脏腑的功能活动，亦能调节机体与外部环境的平衡协调，使人健康长寿。若心的功能失常，人体脏腑之间的“相使”关系遭到破坏，就会出现神志和气血失常，以致全身功能失调而发病，影响人体健康。
【 原文 】 302
【题解】古人以“甲子“纪天度，甲子一周为六十日，称为一节，每年三百六十日，分为六节。本篇主要内容由两部分组成，先论五运六气，而运气以干支甲子纪之;后论藏象，而藏象也与干支甲子、天地阴阳密切相关，故合一篇而论之，名曰六节藏象论。正如张志聪所说：“此篇乃论岁运之总纲，天之十干，成六六节以应一岁。而天之十干，化生地之五行，地之五行，皆由天之十干所化。故曰六节藏象论也。”
《素问·六节藏象论》
【提示】论述了藏象的概念和藏象学说的基本内容。
【 校注 】
( 1 )主蛰，封藏之本：此以冬眠伏藏之虫，比喻肾主藏精。宜闭藏而不妄泄的功能，故称“封藏之本”。
( 2 )罢极之本：肝主筋，筋主运动，筋脉运动强健有力，赖于肝血和肝气的濡养，所以称肝为罢极之本。罢，音义同疲;极， 《 说文 》 日：“燕人谓劳日极。”罢极，即劳困的意思。
【 分析】
1.首先提出“藏象”一词。藏指藏于人体内的具有一定形态结构的脏腑组织器官;“象”是指内脏功能活动反映于外的征象及脏腑的实质形象。“藏”是“象”的内在本质，“象”是“藏”的外在反映。因而，“藏象”是对人体生命的本质与现象诸种联系的高度概括。藏象的含义与现代解剖学中脏器的含义不同，后者立足于微观的实体解剖与描记，前者侧重于脏腑生理功能的宏观概括。从“象”把握“藏”的本质的方法，是中医藏象学说的特点。
2.所谓“藏象学说”，是研究脏腑经脉形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的理论。《内经》藏象学说内容中的形态结构，是指解剖的知识，而生理活动规律是该学说的重点内容。本文指出，五脏是人体之本，即心为“生之本”;肺为“气之本”;肾为“封藏之本”;肝为“罢极之本”;脾为“仓廪之本”。以五脏之本为中心，联系诸腑、经脉、体表五华、五体，形成肝、心、脾、肺、肾五个系统的生理活动。这五个系统不仅与天地四时相通应，同时又互相之间紧密联系，从而形成机体五大系统，并与自然界内外相联成一个整体，形成以五脏为中心的藏象学说。
临床时根据人体内在脏腑的生理活动及病理变化的征象，了解脏腑的病变情况，作为辨证中定位和定性的依据。如以肾“其华在发”、“其充在骨”的理论，说明头发和骨胳在生理上与肾密切相关，当骨发生病变，即小儿生长发育障碍，出现五迟(立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟)、鸡胸、龟背、解颅等症，皆可从肾虚论治，以地黄丸为主，酌加鹿茸、龟板等药。成人出现的腰膝酸软，头发花白，亦可从肾虚论治。
3.“凡十一藏取决于胆也”。这是强调胆的功能既特殊而又重要，因而提出以上十一脏功能的发挥，取决于胆的功能正常。李杲对此深有体会，在《脾胃论》中指出：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五藏之气不生。”因而强调在补益脾胃的同时，十分重视升发阳气，阳气升则脾气随之而升，水谷精气得以输布，全身得以营养。其在补中益气汤中不仅用升麻举陷，更用柴胡以升发少阳之气，促使脾气上升，输精于肺，身脏腑得以充养，虚证即愈。
【 原文 】 303
【题解】生成，指生化形成。本文根据“天主生，地主成，五脏之色征于外，天气之所也;五脏之脉行于内，地气之所主业。色者气所附，脉者味所归”的理论，从生理、病理、诊断等方面，论述了五脏、五体、五味，五色，五脉之间的相生相克，相因相成的关系。(《素问·五藏生成》)
【提示】论述了脉、髓、筋、血、气的生理和病理
【 校注 】
( l )诸脉者皆属于目：五脏六腑之精气，通过十二经脉上注于目，故“诸脉者皆属于目”。属，有连属、统属之意。
(2)此四支八溪之朝夕：此言人身脏腑之气血从早到晚时刻出入流行于四肢关节、血脉、骨髓、筋膜之间，如同每天潮汐从不间断地营养全身脏腑组织器官。溪，肉之小会;八溪，指上肢的肘、腕关节，下肢的膝、跺关节，左右侧共八处。朝夕，指海水早涨为潮，晚涨为汐，此处指早晚。
【分析】
1.首先阐述脉、髓、筋、血、气在人体具有重要的生理功用，而它们能够发挥各自的生理功用，主要依赖它们各自的连属关系而形成的整体功能。五脏六腑之精气由十二经脉上注于目，始能有眼目的视觉功能。肾藏精主骨生髓，而上注于脑，使脑具有主持肢体运动和思维之功能。肝主筋，全身筋膜连属骨节，形成肢体运动功能。心主血脉，在心气推动下完成血脉循行不息。肺主气，完成人体呼吸功能和气机的调节功用。
2.其次讨论血的调节、流行及其功能.指出一切脏腑组织都需要气血的供养和调节，才能发挥其功能，所说的目之能视，足之能步，手之能握，指之能摄，均系举例而已。人体的四肢运动，由筋主管，只有在筋脉得到肝血的充分濡养，才能发挥正常生理活动。“人卧血归于肝”，人动血行于诸经的论述，说明肝有贮藏血液和调节血液的生理功能，实为肝藏血功能的具体表现和理论依据。
【 原文】 304
【题解】本篇是《内经》讨论藏象学说的重要篇章之一。其主要内容是论述五脏六腑与奇恒之腑的功能特点及其区别;上察鼻窍、下察魄门、中察气口在诊断疾病中的意义;提倡医学科学，反对鬼神。由于本篇的所论内容及述方法方面，均在别于《素问·六节藏象论》、《素问·五脏生成论》等有关讨论藏象的`文章，故命名为“五脏别论”《素问 · 五藏别论 》
【提示】讨论了奇恒之腑、五脏、六腑的生理功能特点。
【校注】
(1)传化之府：传导、消化水谷及糟粕的场所。
(2)魄门亦为五藏使：指肛门启闭功能，依赖五脏之气的调节，而其启闭正常与否，又影响着脏腑气机的升降，故为五脏使。魄与粕，古可通借。肛门排出糟粕，故名日魄门。使，役使。
(3)满而不能实：指五脏精气宜盈满，但不能奎实不行。满，指精气盈满;实，指精气奎实、呆实。实而不能满：指六腑水谷与糟粕宜暂时充实，但不能滞满不行。实，水谷和糟粕暂时充实;满，水谷和糟粕滞满不行。
【分析】
奇恒之府功能上象于属阴，主藏阴精，与五脏相似;形态中空与六腑相似，但其没有脏与腑之间的表里配偶关系，因而，异于一般的脏腑，故称“奇恒之府”。奇恒之府的功能特点是：“皆藏于阴而象于地，故藏而不写”。如脑藏脑髓，骨藏有骨髓，脉藏血液，胆藏胆汁，女子胞藏有精血，孕育胎儿。
五脏主藏精气，如心藏脉，肺藏气，肝藏血，脾藏营，肾藏精等，而精气又要保持运行流畅，不能塞实不行，才能灌注营养全身组织器官，故其功能特点为“满而不能实”。在临床上五脏多为虚证，应治以补法，但不可纯补、峻补、雍补，应该补中寓通，静中有动，如补脾之时配以和胃消导之品，养心宜佐以和血活血之品，补肺应伍以宣肃之品等。
六腑主传化物而不藏，传化物包括水谷及其糟粕，还有五脏代谢后的浊气。为使六腑传化功能正常，应处于一种“虚实”的状态，即“胃实而肠虚” , “肠实而胃虚”。这种“实”是暂时的，水谷和糟粕在六腑中不可久留，胃肠不能同时充满，需要按时排空，故其功能特点为“实而不能满”。因而在临床上六腑以满而不通为其主要病理特征，如食积、便秘、瘾闭、黄疸、水肿等实证病变，故以通降去实为其治疗大法，如攻下通便、疏利膀胱、清泻三焦等，所以后世有六腑“以通为用”、“以降为顺”的说法。近年来采用通里攻下治法治疗急腹症，取得了可喜的成果。
应当指出，脏腑藏泻的功能不同，仅就其生理功能特点的区别而言，既不是对立的，又不是绝对的。实际上五脏藏中有泻，如肾精的溢泻，五脏浊气的排泄;而六腑亦泻中有藏，如胆藏精汁。脏腑藏泻是一种互相依赖、协同作用的关系。脏中浊气由腑输泻而出，腑中精气亦需输于脏而藏之。所以，对脏腑功能特点的理解和应用，应当相互联系，灵活掌握。
对于“魄门亦为五藏使，水谷不得久藏”的论述，揭示了魄门的生理与五脏之间的密切关系。魄门的启闭要依赖于心神的主宰，肝气的条达，脾气的升提，肺气的宣降，肾气的固摄，方能不失其常度。而魄门功能正常又能协调内脏的升降之机。临床上大便秘结或泄泻，要分别从肺、胃、脾、肝、肾等脏腑辨证施治，而且这些脏腑的病变有时也可通过控制肛门启闭而收到疗效。如吴塘应用宣白承气汤既可治肠热便秘，又可治疗肺热痰鸣。
【 原文 】 305
【题解】本篇首先讨论了惊、恐、恚、劳、逸过用等原因，导致经脉失常、五脏功能紊乱而致的喘、汗等病变;继而通过对饮食入胃后，在人体输布过程的论述，阐明经脉的作用及诊寸口“以决死生”的道理;又论三阴、三阳脉气独至的病变、脉象和治法。因为本篇所论经脉与《内经》中其他论述经脉篇章的内容有较大的区加别，故篇名日“经脉别论。正如吴昆所说：“言经脉别有所论，出于常谈之外也”。(《 素问· 经脉别论 》 )
【提示】论述了谷食和水饮入胃后其精气输布运行的过程
【 校注 】( 1)气归于权衡：衡，即平衡的意思。言精气化为血气入于血脉，精气的欺布要保持平衡的生理状态。
(2) 权衡以平;脏腑之气平衡协调，则十二经脉之气亦趋于平定。气口成寸以决死生：肺朝百脉，脏腑之气皆显见于气口，故气口可诊脏腑之气血盛衰及病变。“气口寸”。指手腕挠动脉手太阴肺经所过之处，因其长 1 . 9 寸，故曰“气口成寸”
【分析】 1 .论述谷食和水饮入胃后其精气输布运行的过程
谷食精气的输布过程，主要有两个方面。一是“散精于肝”，经肝气的疏泄，滋养全身筋脉，这阐明了肝与筋的内在联系，为“肝主筋”的理论提供了依据。二是“浊气归心” , 注之于经脉，再通过“肺朝百脉”，宣发与肃降相互配合作用，把精气输送到全身，外达皮毛，经气血相合，交汇后再回还于经脉中流于四脏。这个输布过程，不仅看出经脉在精气输布中的重要作用，而且还看出肝、心、肺在输布过程中的相互作用。尤其是“肺朝百脉”的理论，指出精微物质，必须通过肺气化合，才能为人体利用，起到营养周身的作用，从而突出了肺在精微物质输布中的重要作用，是对肺主治节理论的进一步补充。
同时，从精气输布的过程，说明古人对血液循环有了初步认识，这一认识远早于 17 世纪西方医学的血液循环理论。水液代谢的过程，成为后世论述有关津液代谢理论的依据。文中说明脾、胃、肺、膀胱都参与了水液代谢，而其中肺的宣发通调水道的作用尤显重要。肺在水液代谢中“通调水道，下输膀胧”的论述，成为后世“肺为水之上源”理论的导源。如果肺失宣降，不能通调水道，可导致水液停留的水肿病证，在治疗时应用“提壶揭盖法”，以宣肺发越水气。如张仲景在《 金匾要略 》 用越脾加术汤治疗风水，即是对这一理论具体应用。脾在水液代谢中起到运化、转输的作用，说明脾在水液代谢中的作用也很重要。如果脾气升清作用减退，使水湿不能上归于肺，停聚于体内而成水肿，因而可应用培土制水法治疗。
2 .提出“四时五藏阴阳”的学术观点。
本节指出，水谷精气的输布、运行与自然界四时阴阳变化是相适应的。提示四时、五脏、阴阳之间是一个统一的整体，不可分割。这一观点与“藏气法时”的学术思想完全一致。类似的说法，还见诸于《素问·金匮真言论》 ，即“五藏应四时，各有收受”。另外，原文以“权衡以平，气口成寸，以决死生”一段，说明寸口诊脉的原理及其重要性。这一原理，应与 《素问·五藏别论》中“气口何以独为五藏主”节互参。
【原文】 306
【题解】本篇讨论了足太阴脾、足阳明胃的生理功能、病理变化，以及脾胃的相互关系。故名曰“太阴阳明论”。马莳曰：“太阴者，足太阴脾也;阳明者，足阳明胃也。详脾胃病之所以异名异状等义，故名篇”。
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