委托人：________________________
受委托人：______________________
现委托上列受委托人在我与_________因_______________纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。
代理人_________的代理权限为：
代为提起诉讼；代为答辩；代为承认、放弃、变更诉讼请求；代为调查收集证据；代为出庭参加诉讼；代为调解；代为和解；代收法律文书。
委托人（签字）：_____
_____年_____月_____日
受委托人（签字）：_____
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