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委托人：
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受委托人：
姓名：
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受委托人：
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电话：
我与____因__纠纷一案，现委托上列受委托人作为我的__诉讼代理人。
代理人__的代理权限为：
代理人__的代理权限为：
委托人：(签名)
年 月 日
委托人姓名：
受委托人姓名：xxx
性别：x
工作单位：xxxxxxxxxxxxxxx
电话：xxxxxxxxxxxxxxx
住址：xxxxxxxxxxxx
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