委托人:
姓名:(委托人姓名、性别、身份证 号码)
受委托人(基本情况): 姓名:_______ 身份证号码:_________________________ 工作单位:____________________ 职务:___________ 联系电话:______________ 手机号码:_____________
现承诺所提交材料均真实有效,并委托上述受委托人在委托 人申请护士_________注册的卫生行政许可事项中,作为我方代 理人。
代理人的代理权限为:代为提出许可申请,代为提交申请材 料,代为签收法律文书,代为陈述申辩,代为承担听证、复议, 代为领取证照 。
机构盖章:
委托人(签名):
受委托人(签名):
年 月 日
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