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最新索赔申请书范文

时间:2023-06-19 06:11:05 文/王明刚 申请书北考网www.beiweimall.com

  索赔申请书1

  申请人:xxx,男、汉族、干部,1963年1月27日出生,在xx县xx局xx税务所工作,现住xx县xx局xx楼2栋东单元401室。

  请求事项:

  1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的`照顾。

  2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:

  在xx年9月28日下午3时30分左右,xxx所长驾驶xxx轿车带领xxx、xxx去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被xxx驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;xxx、xxx受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

  此致

敬礼

  申请人:尹xx

  20xx年x月x日

  索赔申请书2

  赔偿请求人:卢xx,男,汉族,19xx年x月xx日出生,xx省xx县人。住xx县xx镇xx村xx组xx号

  委托代理人:张xx,贵州贵遵律师事务所律师。

  赔偿义务机关:xx县人民检察院。住所地:xx县xx镇xx路。

  法定代表人:xxx

  职务:检察长。

  请求事项:

  1、请求赔偿义务机关xx县人民检察院依法作出国家赔偿决定,赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天×200.69元/天)62213.90元;

  2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

  事实与理由:

  申请人原系xx县xx水泥厂的负责人,该企业因经营需要,从而向xx县农业银行申请贷款8万元。xx县农业银行将贷款发放后,xx县人民检察院便对申请人进行立案调查,并于20xx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯xx予以刑事拘留,后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间,检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残,暴力伤害,由于申请人的行为并不构成犯罪,在被错误关押了310天之后,20xx年6月11日,申请人及冯xx均被撤销案件,无罪释放。现xx县人民检察院已对同案嫌疑人冯xx作出了国家赔偿决定,并已经兑现。可xx县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿,且经申请人多方反映无果。

  为此,根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的,作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”,第三十三条“侵犯公民人身自由的,每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”,第三十七条之规定,现提出申请,请求进行国家赔偿。

  此致

敬礼

  赔偿请求人:卢xx

  20xx年x月x日

  索赔申请书3

北京xx货运有限责任公司:

  200x年x月xx日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘x(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。

  此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:

  破损部位及程度费用(元)

  上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆1300

  温室:合页部分及四个边角破裂1900

  横梁:中间部分压损800

  电机上罩50

  包装箱450

  修理设备运输费400

  设备修理人工费1200

  费用合计6100

  以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。

  顺祝商祺!

  此致

敬礼

  北京xxxx有限责任公司

  20xx年x月x日

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