劳动仲裁申请书格式样本

时间：2023-06-02 06:04:57 文/孙小飞申请书北考网www.beiweimall.com

　　劳动仲裁申请书格式：

　　劳动仲裁申请书

　　申请人:(姓名，性别，出生年月，民族，住址，身份证号，联系电话)

　　被申请人:单位全称，住所地：

　　法定代表人(或主要负责人):姓名，性别，工作单位，职务，联系电话

　　仲裁请求：(写明具体的请求事项)

　　1、

　　2、

　　事实与理由：(写明事实和法律依据)

　　(证据和证据来源，证人姓名和住址)

　　此致

　　××市/县劳动和人事争议调解仲裁委员会

　　申请人:(签名按手印或盖章)

　　年月日

　　样本

　　劳动仲裁申请书

　　申请人：杨某，男，××××年×月×日生，汉族，住×××××××。身份证号：××××××。电话：××××××××。

　　被申请人：××××××公司，住所地：××××××。

　　法定代表人：×××，系该公司总经理。

　　仲裁请求：

　　1、依法裁决解除申请人与被申请人劳动关系;

　　2、裁决被申请人给付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、鉴定费等工伤保险待遇共计××××元;

　　3、裁决被申请人给付申请人停工留薪期届满之日至解除劳动合同之日的生活费××××元;

　　4、裁决被申请人给付申请人未签订书面劳动合同期间(××××年×月×日至××××年×月×日)的双倍工资共计××××元;

　　5、裁决被申请人给付申请人解除劳动合同经济补偿金××××元;

　　6、裁决被申请人为申请人补缴各项社会保险(具体数额以社会保险征缴部门核定数额为准)。

　　事实和理由:××××年×月×日，申请人到被申请人公司上班，从事××工作，月工资约×××元，被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，未为申请人缴纳各项社会保险。××××年×月×日凌晨×点半左右，申请人在被申请人公司上班时发生工伤。

　　××××年×月×日，××市人力资源和社会保障局作出×人社伤险认决字(××××)×××号《认定工伤决定书》，认定申请人所受伤害属于工伤。××××年××月×日，××市劳动能力鉴定委员会作出×劳鉴××××年××××号《初次鉴定结论书》，鉴定申请人受伤伤害构成十级伤残、停工留薪期8个月。根据《工伤保险条例》等相关规定，申请人发生工伤事故，被申请人应当给付申请人各项工伤保险待遇。

　　由于被申请人自用工之日未与申请人签订劳动合同，也未为申请人缴纳各项社会保险，根据相关规定，被申请人应当支付申请人生活费、双倍工资及经济补偿金，为申请人补缴各项社会保险。

　　为维护申请人合法权益，特提起劳动仲裁，请求依法支持申请人的.仲裁请求。

　　此致

　　××县劳动人事争议调解仲裁委员会

　　申请人：

　　××××年×月×日

　　相关知识

　　注意事项

　　1、劳动仲裁申请书必须使用A4纸打印或手写(建议打印)，文末的落款应为申请人本人的亲笔签名按手印或盖章。

　　2、仲裁请求应逐项写明具体要求，有金钱给付请求的应有明确金额。

　　3、劳动仲裁申请书份数，应按被申请人数+1提交(建议打印时多打印一份自已留存)。

　　4、本申请书适用于劳动者申请仲裁，用人单位申请的自行制作。