经济合同纠纷仲裁申请书
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申诉方名称被诉方名称
地址地址
代表人姓名代表人姓名
职务职务
合同名称、编号签订日期
鉴证编号鉴证机关
是否经过调解
纠纷的原因及其经过：
申诉的理由和要求：
证据、证人姓名和住址：原诉方：(盖章)
年 月 日
仲裁机关收到申请时间、收到人仲裁机关对受理此案的意见
颁布单位：国家工商管理局
颁布日期：______________
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