申请人:(写明名称、国籍、地址等)
法定代表人:
本申请人所属(写明船籍、船名),于хх年хх月хх日хх时хх分在 (写明港口或海域名称及其经纬度)发生海损事故,给 (写明受损害方的国籍、名称)造成重大经济损失。根据 (援引海商法有关规定,国际惯例或司法解释)的规定,特提出限制赔偿责任的申请如下:
(写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等)。
此致
中华人民共和国 海事法院
附件:(写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数)
申请人:xxx
20xx年x月x日
(公章)
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