梓潼县公安局文昌派出所：
本人系梓潼县文昌镇连枝村三社村民，目前户口成员共3人，分别为：衡XX（户主）、肖XX（户主儿子）、肖XX（户主孙子），鉴于户主（我父亲）（19XX年5月5日生）年纪已大，经与全体家庭成员协商一致同意，将户主衡明变更为肖衡。经连枝村村委会证明！特此申请！敬请予以批准！
梓潼县文昌镇
连枝村村委会（盖章）
申请人：XXX
20XX年X月XX日
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