梓潼县公安局文昌派出所:
本人系梓潼县文昌镇连枝村三社村民,目前户口成员共3人,分别为:衡XX(户主)、肖XX(户主儿子)、肖XX(户主孙子),鉴于户主(我父亲)(19XX年5月5日生)年纪已大,经与全体家庭成员协商一致同意,将户主衡明变更为肖衡。经连枝村村委会证明!特此申请!敬请予以批准!
梓潼县文昌镇
连枝村村委会(盖章)
申请人:XXX
20XX年X月XX日
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