篇1
仲裁申请书
申请人:孙某(王某之妻),女,汉族,1x**年2月x日出生,住xx省xx县**村。
申请人:王小(王某之父),男,汉族,1x**年1月24日出生,住xx省xx县**村。
申请人:赵某(王某之母),女,汉族,1**年1月1x日出生,住xx省xx县**村。
申请人:王一(王某之子),男,汉族,2**年11月12日出生,住xx省xx县**村。
申请人:王二(王某之女),女,汉族,**年11月1日出生,住xx省xx县**村。
被申请人:临沂**有限公司,法定代表人:李**,住所地:兰山区南坊***,电话:******。
仲裁请求
1、被申请人依法给付王某因工死亡的工伤保险待遇;
2、被申请人承担本案的一切费用。
事实与理由
王某系被申请人处职工,于xxx1年10月31日在上班途中发生交通事故当场死亡。兰山区人力资源和社会保障局于xxx2年4月24日作出工伤认定结论,认定王某为因工死亡。
申请人为王某工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商,被申请人均推诿、拒绝,申请人无奈诉至贵院,请依法裁决。
此致
临沂市兰山区劳动人事争议仲裁委员会
申请人:
年 月 日
附:1、《仲裁申请书》副本两份;
2、申请人身份证明复印件一份;
3、被申请人《工商登记信息》复印件一份;
4、《工伤认定书》复印件一份;
5、王某《工资证明》复印件一份;
6、王某《死亡证明》复印件一份;
x、授权委托书及受托人身份证复印件一份。
篇2
仲裁申请书
申请人:王xx,男,汉族,1xx0年2月24日出生,住...........。联系电话.......。
被申请人:xx有限公司,住所地温岭市xxxxxx。
法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx
申请事项
1、裁决双方解除劳动合同关系;
2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下:
(1)一次性伤残补助金:1600元/月x10个月=16000元;
(2) 一次性工伤医疗补助金:1x25.4元/月xx个月=120xx.x元(06年台州职工月平均工资为1x25.4元);
(3) 一次性伤残就业补助金:1x25.4元/月xx个月=120xx.x元;
(4) 停工留薪期工资:(36天+105天)x53.3元/天=x515.3元;
(5) 住院护理费40元/天x36天=1440元;
(6) 营养费1000元.
以上各项共计50110.x元。
3、被申请人承担本案仲裁费。
事实与理由
xxx6年10月2x日,申请人与被申请人签订劳动合同,确立劳动关系,合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于xxxx年10月2x日。申请人在工作中报酬方式以计件为主,同岗位月平均工资为1600元。xxxx年10月5日,申请人在车间整形取锅时,被冲床压伤右手,造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损,环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天,被申请人承担了全部医疗费及伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残,经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[xxxx]2-5144号劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月,现申请人为维护自身合法权益,依据我国《劳动法》、《工伤保险条例》之规定,诉至贵院,望依法支持请求。
此致
**劳动局劳动仲裁委
申请人:王xx
xxxx年4月21日
附:
证据及其来源
1、申请人身份证明;
2、被申请人工商登记材料;
3、申请人门诊病历、医院休息证明;
4、住院病历;
5、工伤认定决定书;
6、劳动能力鉴定意见书;
x、劳动合同;
x、证人证言。
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