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关于索赔申请书模板汇总七篇

时间:2023-06-14 14:28:19 文/张东东 申请书北考网www.beiweimall.com

索赔申请书 篇1

  申请人:&&&&&&&&,男,汉族,初中文化,1970年4月工作单位:&&&&&&&&住电址:&&&&&&&&话:&&&&&&&&

  被申请人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&

  法定代表人:&&&&&&&&

  电话:&&&&&&&&

  业务人员:&&&&&&&&

  仲裁请求:

  一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

  二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用,合计140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。

  具体如下:

  1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期间工资:57810元(2710/30*64);

  3、住院期间家人的护理费:2880元(45*64天);

  4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);

  7、鉴定费:300元;

  8、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);

  事实及理由:20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时,因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为:多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤(&&&&&&&&人工认字〔20xx〕第40731号)。20xx年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&(曲人鉴委字〔20xx〕第1046号)。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。

  此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

  申诉人:***二0一x年二月二十日

索赔申请书 篇2

北京XX货运有限责任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘X(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。

  此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:

  破损部位及程度 费用(元)

  上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 1300.00

  温室:合页部分及四个边角破裂 1900.00

  横梁:中间部分压损 800.00

  电机上罩 50.00

  包装箱 450.00

  修理设备运输费 400.00

  设备修理人工费 1200.00

  费用合计 6100.00

  以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的.修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。

  顺祝商祺!

  北京XXXX有限责任公司

  20xx年X月X日

索赔申请书 篇3

  赔偿请求人:卢某某,男,汉族,196X年X月XX日出生,贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话:15120xxXXX

  委托代理人:张绍明,贵州贵遵律师事务所律师。

  赔偿义务机关:XX县人民检察院。住所地:XX县XX镇XX路。

  法定代表人:XXX 职务:检察长。

  请求事项:

  1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定,赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天×200.69元/天)62213.90元;

  2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。

  事实与理由:

  申请人原系某某县xx水泥厂的负责人,该企业因经营需要,从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后,某某县人民检察院便对申请人进行立案调查,并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间,检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残,暴力伤害,由于申请人的行为并不构成犯罪,在被错误关押了310天之后,20xx年6月11日,申请人及冯XX均被撤销案件,无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定,并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿,且经申请人多方反映无果。为此,根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的,作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”,第三十三条“侵犯公民人身自由的,每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”,第三十七条之规定,现提出申请,请求进行国家赔偿。

  赔偿请求人:卢某某

  xxx年X月X日

索赔申请书 篇4

  赔偿请求人:_______________

  委托代理人:_______________

  赔偿请求人因______________________________(赔偿义务机关全称)于______年______月______日错误做出的______(司法行为),给自己的合法权益造成了损害,现请求赔偿。

  具体赔偿请求是:_____________________________________________

  请求赔偿的事实和理由是:_____________________________________

  此致

  ______(赔偿义务司法机关全称)

  赔偿请求人:______

  委托代理人:______

  ____年____月____日

  

索赔申请书 篇5

中国人寿保险公司:

  我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。

  今委托被保险人×××的母亲×××,女,系××县×××镇×××村五组村民,身份证号码:××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理

  此致

敬礼

  申请人:×××

  **年**月**日困难职工申请书贫困户申请书

  

索赔申请书 篇6

  索赔申请方信息

  收货方 托运单号:40641902

  索赔人姓名 郭洪娜 联系号码:13791051621 起运城市 四川乐山目的城市 山东济南 公司名称

  传真

  发货日期:20xx年9

  月15日电子邮件 保价声明价值

  人民币 5000 元

  托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)

  损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)

  丢失 全部 部分

  √破损

  潮湿 污染

  在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物

  索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。

  下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件,请尽快提交对应的文件。

  1.托运书

  2.运单

  3.货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等)

  4.货损照片

  5.索赔人身份证复印件

  6.索赔权转让书(收货人索赔时)

  视案件具体情况,我司有权要求进一步资料。

  本人兹声明,上述事实的陈述完全属实。

  签名盖章郭洪娜

  索赔日期20xx年9月25日

索赔申请书 篇7

中国人寿保险公司:

  我叫xxx,男,身份证号码是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx县xx镇xx村五组村民,是xx中学九年级学生xxx(男,身份证号码是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx,xxxx年xx月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲,被保险人xxx在xxx医院被确诊患xxxxxx病,经多方医治无效,于xxxx年x月xx日死亡。

  今委托被保险人xxx的母亲xxx,女,系xx县xxx镇xxx村五组村民,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxx, 办理被保险人xxx的保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理

  此致

敬礼!

  申请人:

  日期:20xx年XX月XX日

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