(1)首部。
①标题：刑事附带民事起诉状。
②当事人基本情况：附带民事诉讼原告人××，系××××案的被害人;附带民事诉讼被告人××，系××××案的被告人，基本情况：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。法人或其他组织→名称、所在地址、法定代表人(或代表人)姓名、法定代表人(或代表人)的职务和联系电话。
(2)诉讼请求。
与“刑事附带民事自诉状”不同，本文书中无“案由”;在诉讼请求中无要求法院追究被告人刑事责任的内容，因为此要求已经由公诉人提出，附带民事诉讼原告人只提出附带的具体的民事赔偿请求即可。
(3)事实与理由。
叙述被告人的犯罪行为，意在揭示被告人的犯罪行为与被害人的物质损失之间存在因果关系，且阐述理由无需引用被告人刑事责任的法律依据。
(4)证据名称和来源，证人姓名和住址。
有关举证事项，应写明证据的名称、件数、来源或证据线索以及证明的'内容，有证人的，应写明证人的姓名、住址、联系方式等。
(5)尾部及附项。
尾部包括：写明起诉的法律依据，致送人民法院的名称，自诉人签名(非代理人签名)，自诉时间。附项主要应当列明自诉状份数(按被告人的人数确定)和相关证据目录(标号分项)。
实例
刑事附带民事起诉状
原告苗×，男，34岁，汉族，××公司职员，家住本市四方区花家胡同20号。
诉讼代理人胡×，本市××律师事务所律师。
被告田×，男，36岁，汉族，××公司职员，家住本市四方区花家胡同21号。
请求事项
1.请求法院依法判处被告赔偿全部医疗费、误工损失费和伤残补助费;
2.请求法院判处被告拆除影响原告家采光的非法建筑;
3.请求法院判处被告赔偿原告精神损害费4万元。
诉讼请求
请求判令二被告人支付原告人刑事附带民事赔偿金××××元。
事实与理由
被告田×和原告系前后院邻居。今年3月，被告在房屋改建过程中，不顾邻里关系，新建的房屋后檐离原告家的前窗只有半米，严重影响了原告家房屋的采光。原告多次同被告交涉，被告均置之不理。今年4月1日，原告再次找被告交涉时，被告态度更为恶劣，不但不听原告交涉，反而拿起铁锨铲原告，原告躲闪不及，右脚跟踺被铲断，虽经住院治疗30余天，仍然留下残疾，行走不便，经鉴定为三级伤残。以上事实，有证人××的证言，××医院的诊断证明书，以及××司法鉴定室的鉴定报告为证。(编者注：实务中，一般将证据的内容插入“事实与理由”部分，注意与考试时标准格式的区别)
被告的上述行为，严重侵害了原告的合法权益，给原告的身心健康造成了极大的伤害，现向贵院提起刑事附带民事诉讼，请求法院依法判处。
具状人：胡×
xxx3年5月4日
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