调解赔偿协议书范本【一】
甲方：某医院
乙方： ×××
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月× 日在甲方处治疗， 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的`原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
某市200×年度职工平均工资： 元。
某市200×年度城镇居民平均生活费： 元。
某市城镇居民最低生活保障金： 元。
第二条 赔偿项目及计算方法(略)
第三条 甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份， 甲、乙双方各执一份， 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：×××医院 乙方：
代表：
日期： 日期：
调解赔偿协议书范本【二】
甲方：张xx
乙方： 李xx ，性别 男 ， 28 岁，生于 xxxx 年 5 月 5 日， 住址：山西省xx县xx腰乡郑家塬村郑家塬村 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxx
经人介绍，xxxx年9月中旬，乙方在甲方承包工地干活，从事杂活顺便给工人做饭。10月 17日上午9时，乙方在工地北面马路上干活时，头顶上方的防护棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力导致腿骨折、韧带断裂，后乙方被送往小店人民医院，经医院诊断为：左侧腓骨中下1/3闭合性骨折、左侧下胫腓联合分离，又转到中铁十七局集团中心医院行左腓骨切开复位内固定术，现病情基本稳定，生活起居能够自理，医生建议回家修养。
双方依照相关法律法规之规定，遵照平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，就乙方在干活时遭受意外伤害有关事宜达成协议如下，并承诺共同遵守：
一、双方就乙方在干活时遭受意外伤害事实无异议。双方均同意依照国家相关赔偿标准的法律规定进行赔偿。
二、甲、乙双方同意一次性解决该意外伤害赔偿事宜。甲方同意赔偿乙方医药费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等共计60000元(陆万元整);
三、支付方式：于双方签订本协议之时，甲方支付乙方现金 60000元(陆万元整);
四、甲方履行完毕给付义务后，乙方不得再以任何理由要求甲方承担任何赔偿或补偿责任或者就该事宜进行举报、上访、提起仲裁或者诉讼;
五、本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
六、本协议经甲乙双方及见证人签字或者盖章后即生效。
甲方(签字)： 乙方(签字)：
年 月 日 年 月 日
见证人(签字)：
签订地点：
调解赔偿协议书范本【三】
甲方：赵xx，男，出生于xxxx年4月13日，住xx市xx县东溪镇上榜村2组，联系电话：
乙方：胡xx，男，出生于xxxx年10月28日，住四川省xx县白果乡坛罐瑶村2组，联系电话：
胡x芬，女，出生于xxxx年11月22日，住xx县西龙镇长池村1组，联系电话：(二人系兄妹关系)
甲方是陕西鸿福建筑劳务有限公司工作人员带领乙方的父亲胡若文派遣到陕西建工集团第五建筑工程有限公司陕北公司(位于富康路富康招待所四楼)进行劳务工作，不幸乙方的父亲于xxxx年10月30日下午四点在工地上工作时突发病，随后送往榆林市第一医院进行抢救治疗，医院诊断为脑干出血，于xxxx年10月31日上午九时二十分抢救无效死亡。双方本着诚意，根据中华人民共和国民事法律的相关规定，特订立如下条款以便双方共同遵守：
一、赔偿金额：甲方自愿一次性赔偿给乙方除医疗费外，死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计壹拾伍万元(￥150000元)。
二、交付方式：自本协议签订之日起，甲方一次性全部将上述赔偿款交付给乙方，乙方出具相关收据。
三、双方责任：乙方父亲死亡事后处理事宜由甲方协助乙方进行火葬其父亲尸体并承担其费用，甲方承担乙方返回机票运费，此后双方互不追究任何一方法律责任。
四、本协议一式两份，双方各执一份，自双方当事人签字奈印后生效。
甲方： 年 月 日
乙方： 年 月 日
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