格式：
(1)首部。
①标题：刑事附带民事起诉状。
②当事人基本情况：附带民事诉讼原告人××，系××××案的被害人;附带民事诉讼被告人××，系××××案的被告人，基本情况：姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。法人或其他组织→名称、所在地址、法定代表人(或代表人)姓名、法定代表人(或代表人)的职务和联系电话。
(2)诉讼请求。
与“刑事附带民事自诉状”不同，本文书中无“案由”;在诉讼请求中无要求法院追究被告人刑事责任的内容，因为此要求已经由公诉人提出，附带民事诉讼原告人只提出附带的具体的民事赔偿请求即可。
(3)事实与理由。
叙述被告人的犯罪行为，意在揭示被告人的犯罪行为与被害人的物质损失之间存在因果关系，且阐述理由无需引用被告人刑事责任的法律依据。
(4)证据名称和来源，证人姓名和住址。
有关举证事项，应写明证据的名称、件数、来源或证据线索以及证明的内容，有证人的，应写明证人的姓名、住址、联系方式等。
(5)尾部及附项。
尾部包括：写明起诉的法律依据，致送人民法院的名称，自诉人签名(非代理人签名)，自诉时间。附项主要应当列明自诉状份数(按被告人的人数确定)和相关证据目录(标号分项)。
刑事附带民事起诉状模板
附带民事诉讼原告人(以下简称原告人)：姓名，性别，出生日期，身份证号码，民族，文化程度，住址，联系电话。
附带民事诉讼被告人(以下简称被告人)：姓名，性别，出生日期，身份证号码，民族，文化程度，住址，联系电话。
诉讼请求：
一、依法追究被告人XXX的刑事责任;
二、判令被告人赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费等损失共计XXX元。
事实与理由：
(基本犯罪事实)
被告XXX的行为导致原告受伤，被诊断为：XXX。 经XXX司法鉴定中心鉴定为XX伤，并经XXX司法鉴定所鉴定达到X级伤残等级。
被告的犯罪行为致使原告遭受巨大损失，具体损失为：医疗费XXX元、误工费XXX元、护理费XXX元、住院伙食补助费XXX元、营养费XXX元、交通费XXX元、鉴定费 XXX元等，共计XXX元。上述损失因被告的XXX行为产生，依法应由被告XXX负责赔偿。
综上所述，被告人XXX故意伤害他人，导致他人受伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第XXX条之规定，构成XXX罪，应依法追究其刑事责任。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，原告人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人XXX的犯罪行为给原告XXX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。
此 致
XX区人民法院
具状人：XXX
(签字捺印)
年 月 日
附：
1、原告人住院费用单据复印件等相关证据;
2、原告人身份证复印件一份。
刑事附带民事起诉状范文
原告 ：孙×，男， 67/02/28 生， 33 岁，籍贯：XX省XX市，通讯地址：XX市XX镇××有限公司，邮编： XXXXXX
被告 ：王×，男， 74/05/11 生， 26 岁，汉族，家住XX省XX县
被告 ：XX市清溪××电器制造厂 ，地址：XX市××管理区
诉讼请求 ：
⑴被告王×赔偿原告￥ 107,842.62 元 精神损失费为￥ 50,000 元，共计为￥ 157,842.62 元;
⑵被告××厂对以上赔偿责任承担连带清偿责任 事实和理由 ： 99/07/16 日原告到××厂附近找朋友，被正在××厂当班的保安被告王×打至重伤，右眼无晶体，经东莞市人民检察院鉴定为工伤7级残废。被告王×在95年6月已到×× 厂做保安，出事时正是值班。被告王×理应对其侵权的打人行为造成的损害赔偿受害人;同时，被告王×是被告××厂的老员工，并且当时还是值班期间，在执行公务，但在执行公务期间，他不是礼貌待客，却动手打人。根据民法的有关规定，企业法人对它的法定代表人和其他工作人员的经营活动，承担民事责任，被告××厂应当对于被告王×的赔偿责任应承担连带清偿责任。
原告要求赔偿包括：
⑴医药费￥ 8,075.45 元 ( 包括法医鉴定费用￥ 430.00 元 ) ;
⑵ 住院期间为 99/07/16 至 99/08/05 ，共 21 天，出院后休息 6 个月，李×原来工资为月平均￥ 8,000 元，根据广东省 1999 年道路交通事故损害赔偿标准，工资最高只能按照事故发生地平均生活费的 3 倍计算，误工费为： [(7054.09 ÷ 12) × 3] × (6 21 ÷ 30)=11,815.60 元;
⑶住院伙食补助费： 21 天× 30 元 / 天 =630 元;
⑷护理费：根据李×的伤情，推断至少要一人护理，其费用为：( 7054.09 ÷ 365 )× 21=405.85 元;
⑸残疾者生活补助费，李×是 7 级伤残，现 33 岁，应自定残之月月起，补偿 20 年： 7054.09 × 20 × 40%=56,432.72 元;
⑹残疾用具费：病情稳定后，受害人的眼睛需要植入晶体，手术费用为￥ 5,000 元;
⑺ 被抚养人生活费：李×有女儿李××， 97/10/21 出生，李×被打时为 1 岁，应抚养至 16 岁，抚养 15 年;李×之子李××， 99/09/20 出生，抚养 16 年;李×母亲何×× 1945/07/20 出生，体弱多病，有胃溃疡， 55 岁，在农村生活，没有其他生活来源，是李×抚养，应抚养 15 年;李×父亲已去世。考虑李×妻子也有抚养儿女和婆婆的责任，以上抚养年份折半计算，应赔偿被抚养人生活费为： ( 15 16 15 )÷ 2 × 2400 × 40%=22,080 元;
⑻交通费(包括亲属处理事故的`部分)：￥ 2,459.00 元;
⑼住宿费(包括亲属处理事故的部分)： 180.00 元;
⑽其他费用：处理事故人员的餐费￥ 570.00 元，李×换血衣服的费用￥ 151.00 元，电话费：￥ 13.00 元，杂项开支￥ 30.00 元;本项合计为￥ 764.00 元。 以上合计为： 8075.45 11815.60 630 405.85 56432.72 5000 22080 2459 180 764=107,842.62 元。
此外，被告的人身伤害侵权，造成了原告身体的七级伤残，其肉体、精神受到很大伤害，今后已经部分丧失工作和生活自理能力，其职业受到许多限制，交际受到很大影响，还会由于眼睛的变化，受到别人异样的眼光，为保证原告今后生活所需，除以上已经实际开支了的医疗费、交通费、住宿费、住院补助、护理费、误工费等以及今后生活必须的残疾用具费、残疾者生活补助费、被抚养人生活费外，还需要补偿必要的精神赔偿费，根据民法通则的有关规定，参考有关案例并结合李×受到的损害，原告提出 5 万元的精神赔偿是完全合理的。
为维护原告的合法权益，请法院依法判处!
此致
XX市人民法院
原告：孙× xx年四月十三日
附录：证据清单(共 03 页)
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