医疗纠纷调解协议书1
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元;
2、误工费： 元;
3、住院伙食补助费： 元;
4、陪护费： 元;
5、残疾生活补助费： 元;
6、残疾用具费： 元;
7、丧葬费： 元;
8、被抚养人生活费： 元;
9、交通费： 元;
10、住宿费： 元;
11、精神损害抚慰金： 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费： 元(不超过2人)
合计： 元
五、 偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
见证人：
日期：
医疗纠纷调解协议书2
甲方：_______________医院
乙方(患方)：____________
患者基本情况：
姓名：________ 性别：_______ 年龄：_______ 住址：______________________________
住院号：_______________________
调解人：______________律师事务所 律师：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是甲方造成的。
甲方认为_______________________________。
经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款给付时间：____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____________(死亡患者)存放于太平间的.尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报_________卫生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
调解人：___律师事务所
律师：_______________
_____年_____月_____日
医疗纠纷调解协议书3
甲方：医院
乙方(患者或患者近亲属)：
患者基本情况：
姓名： 性别： 年龄： 住址：住院号：
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金 元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
年 月 日
相关文章
关于做好当前和今后一段时期就业创业工作的意见2023-06-14 18:29:46
最新社会团体章程示范文本2023-06-09 09:32:46
最新民事纠纷起诉状2023-06-04 02:20:14
互联网新闻信息服务许可管理实施细则出台2023-06-07 21:43:04
员工守则范文2023-06-04 15:24:18
关于刑事附带民事申诉状范文2023-06-15 10:42:59
上海对外经贸大学和北京交通大学(威海校区)对比哪个好(排名分数线区2024-03-31 16:25:18
河北高考排名237950名物理能上什么大学(能报哪些学校)2024-03-31 16:19:23
山东城市建设职业学院在山东招生人数和招生计划 多少人2024-03-31 16:15:16
上海农林职业技术学院在湖南招生人数和招生计划 多少人2024-03-31 16:12:52
吉林农业科技学院在湖南招生人数和招生计划 多少人2024-03-31 16:09:19
安徽高考多少分可以上云南经贸外事职业学院 招生人数和最低分2024-03-31 16:04:52
中小学生守则和*核心价值观2023-06-02 20:39:24
*向特朗普发出访华邀请2023-06-03 20:41:29
外商投资企业章程范本「中英文」2023-06-06 13:15:17
