外伤承诺书范本参考
篇一:外伤费用报销的承诺书
外伤费用报销承诺书
患者姓名 身份证号码 社保编码: 联系电话: 外伤发生的时间、地点、原因: 请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认:
一、是否有责任方 ( )
二、是否对赔偿事宜进行协商 ( )
三、是否得到相应赔偿 ( )
四、是否在工作时间发生外伤 ( )
五、是否在工作场所内发生外伤 ( )
六、是否因工作原因受到伤害 ( )
现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚
作假行为,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人签字: 年 月 日
篇二:外伤费用报销承诺书
外伤费用报销承诺书
患者姓名: 社保编码: 联系电话:
外伤发生的'时间、地点、原因:
请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认:
一、是否有责任方 ( )
二、是否对赔偿事宜进行协商 ( )
三、是否得到相应赔偿 ( )
四、是否在工作时间发生外伤 ( )
五、是否在工作场所内发生外伤 ( )
六、是否因工作原因受到伤害 ( )
现承诺:此表填写内容完全属实,如有虚假陈述或弄虚作假行为,本人愿退
还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。
承诺人:
年 月 日
相关文章
小学师德师风承诺书2023-07-20 06:59:42
公益承诺书范文(通用五篇)2023-07-24 11:34:52
合同条款响应的承诺书2023-07-12 14:38:57
卫生监督局的政风行风承诺书2023-07-17 05:57:02
关于员工承诺书模板锦集8篇2023-07-07 09:07:27
跨越发展先锋行动的承诺书2023-07-23 07:58:45
上海对外经贸大学和北京交通大学(威海校区)对比哪个好(排名分数线区2024-05-05 08:38:37
河北高考排名237950名物理能上什么大学(能报哪些学校)2024-05-05 08:32:42
山东城市建设职业学院在山东招生人数和招生计划 多少人2024-05-05 08:28:35
上海农林职业技术学院在湖南招生人数和招生计划 多少人2024-05-05 08:26:11
吉林农业科技学院在湖南招生人数和招生计划 多少人2024-05-05 08:22:38
安徽高考多少分可以上云南经贸外事职业学院 招生人数和最低分2024-05-05 08:18:11
有关文明施工承诺书四篇2023-07-15 22:48:47
软件售后服务承诺书(9篇)2023-07-07 23:08:06
服务承诺书汇总8篇2023-07-13 22:57:50