尊敬的XX县卫生局：
根据国办发〔20xx〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的.指导意见》和国务院《医疗机构管理条件》的精神，为了更好的发挥社会办医的作用，满足xx县人民群众多层次、多样化的口腔医疗保健需要，（该区域常住人口10.5万人，外来人口约8万人，常住人口多，人流量大。现存口腔专科诊所较少，消毒设施落后。为进一步满足设置区域内人民群众求医问题。）本人拟申请设置：齐河口腔牙防中心。具体申请事宜如下：
一、申请设置法人为：xxx
家庭住址：xxxx
申请代表人姓名：xxxx
性别：xx
年龄：xx
身份证号码：xxx
手机：xx
毕业院校及专业：xxx
曾在医疗机构从事本专业工作，基本能掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。
申请设置医疗机构为个体医疗机构名称为xxx。
二、地址：xxxx，建筑面积450㎡。其中业务用房面积300平方米，并购置了牙科治疗椅4台，高压消毒锅1台，消毒柜1台，紫外线消毒灯2台，X线机1台，压缩机2台，抛光机1台，光固化机3台，等诊疗仪器设备。除本人外现有从业人员2名，具备医师专业技术资格（执业医师证）。2名护士，具备护士执业资格证。并定期聘请济南部分专家坐诊。
三、口腔牙防中心，诊疗科目设置有：拔牙、牙体牙髓病治疗，口腔修复、矫型、洁牙等口腔专业治疗。服务对象为xx市民及外来流动人口。
四、投资总额50万元，注册资金40万。
五、附
1、设置口腔牙防中心可行性研究报告，
2、口腔牙防中心房屋平面图
3、申请人身份证复印件
4，申请人口腔医师证复印件
本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德。履行医师职责，为患者服务的宗旨。以门诊，巡诊，义诊服务方式和每天10小时服务时间，为该区域内人民群众治疗口腔科疾病。
以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。
申请医疗机构名称：xxx
申请人：xxx
申请日期：xxx
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